一、 肉毒毒素注射美容介绍

　1. 肉毒毒素简介

　　肉毒毒素(botulinum toxin)是E. Van Ermengem教授1895年在比利时发现的。肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素。这些毒素存在于细胞的胞质中，在细菌死亡后释放出来。肉毒杆菌是一种革兰染色阳性、形成孢子的、专性需氧的细菌，可以在全世界的土壤中发现。人与动物食用肉毒杆菌污染的食物后的病死率极高。肉毒毒素是当今已知最剧烈的毒素，其毒性较氰化钾强一万倍，属于一种神经毒素。根据肉毒毒素抗原性的不同，可将其分为A、B、C1、C2、D、E、F、G八个型。这些毒素的分子量都在150kd左右，其中A型是毒力最强的。目前已开发应用于临床的主要是A型和B型。

　　A型肉毒毒素是由二硫键结合的重链(100kd)和轻链(50kd)组成的多肽链，该链可以被蛋白酶裂解。A型肉毒毒素是通过对乙酰胆碱释放所必需的蛋白质的裂解而阻断神经肌肉传导，并引起松弛性麻痹。在正常情况下肌肉收缩过程是：神经冲动→乙酰胆碱(Ach)→终板电位→肌肉动作电位→肌肉收缩，注射后的毒素结合在胆碱能神经末梢的受体部位，毒素肽链的重链结合在神经末梢的无髓鞘区域，毒素本身进入神经膜，乙酰胆碱被轻链阻断在胞浆内，不能通过神经肌肉接点，神经不再传递介质，肌肉就发生麻痹，从而降低肌张力，缓解肌痉挛。A型肉毒毒素不阻断神经兴奋的传播，神经和肌肉都没有兴奋性和传导性的损伤，这种作用叫做化学去神经作用。受注射的量影响，最早可在24小时后，一般在注射毒素后48-72小时出现目标肌肉的无力松弛，作用高峰通常在7-14天后到来。这种肌松弛时间是有限的，约维持3-6个月。

　　肉毒毒素治疗皱纹的机理在于，面部表情肌止于皮肤，收缩时直接牵动皮肤，这些表情肌的反复收缩是动力性皮肤皱纹产生的重要原因。肉毒毒素通过阻断神经肌肉传导、抑制肌肉的收缩而达到治疗皱纹的作用。

　　A型肉毒毒素是一种免疫原性蛋白，在一定的条件下能导致中和抗体的产生。这种抗体可以用于临床肉毒毒素中毒病例的治疗。一旦出现抗体，A型肉毒毒素导致的肌肉松弛效果就消失了。每次注入的毒素量和注射频率对于抗原性强弱和抗体形成有影响。迄今为止，每次用小于100单位的肉毒毒素除皱的受试者还没有产生抗体的报告。抗体的产生与下列条件有关：第一，每次注射量大于100单位;第二，两次注射之间间隔小于1个月。

　　通过对其他灵长类动物实验推算肉毒毒素的致死量大约是40单位/千克，即50公斤的人的致死量约为2000单位。而通常医疗美容中的使用的量每次小于100单位，因此是安全的。

　2. 肉毒毒素在医疗美容的应用

　　A型肉毒毒素的临床应用已有二十余年历史，在医疗美容的应用兴起于二十世纪八十年代末。1946年，Schantz首次提纯结晶状的肉毒毒素。1973年Scott等发表了动物实验研究结果。后来开始在志愿者体内注射肉毒毒素治疗痉挛性斜视，并获成功。加拿大眼科教授Jean Carruthers在使用肉毒毒素治疗眼睑痉挛时，意外发现它的皮肤除皱作用。1987年便与她的丈夫皮肤科教授Alastair Ccrruthers一起将其引入美容领域，应用肉毒毒素治疗面部皱纹，取得了较佳的效果。美国食品与药品监督管理局(FDA)于1989年12月正式批准肉毒毒素应用于肌肉痉挛临床治疗。20世纪90年代初A型肉毒毒素传入我国，并在国内迅速推广应用。1993年，我国同类产品问世。加拿大于2001年率先批准A型肉毒毒素应用于医疗美容用途，美国FDA于2002年4月12日通过肉毒毒素用于医疗美容。我国食品与药品监督管理局(SFDA)于2009年批准了肉毒毒素治疗皱眉纹的用途。

　二、 适应人群和禁忌人群

　1. 适应人群

　　① 去除面颈部皱纹：眉间纹、额横纹、鱼尾纹、鼻唇沟、口周皱纹、颈纹等动力性皱纹;

　　② 瘦脸(咬肌肥大所致的面型宽大);

　　③ 眉毛上抬、下垂或不对称;

　　④ 瘦小腿(腓肠肌肥大所致的小腿过粗);

　　⑤ 腋臭去除等。

　2. 禁忌人群

　　① 重症肌无力、多发性硬化症、先天性上睑下垂等神经肌肉病变。

　　② 对肉毒毒素制品中任何成分过敏者或过敏体质者。

　　③ 有心、肝、肺、肾等脏器疾病，体质非常瘦弱者、活动性肺结核、血液病、结缔组织病、妊娠妇女和儿童应慎用。

　　④ 2周内有使用与肉毒毒素相互作用的药物，如氨基糖苷类抗生素及青霉胺、奎宁、环孢素、吗啡、钙离子传导阻滞剂等，因这些药物可增加肉毒毒素的毒性。

　三、 费用

   2000-6000元/支(50-100单位/支)

　四、 各部位的应用

　1. 去除面部皱纹

　　1) 眉间纹

　　眉间纹传达的是一种负面的情感如愤怒、难过、沮丧等，参与眉间纹形成的皱纹肌肉包括皱眉肌(可以使眉毛向内侧集中)和降眉肌(可以向下牵拉眉毛)。肉毒毒素注射治疗女性眉间纹的常用剂量是20个单位;对于男性水平型眉则需20-35个单位;如果肌肉块比较大，用量可以增加到每点35-50个单位，可以麻痹上述两组肌肉。

　　可能发生的并发症是上睑下垂，是由于注射的毒素弥散、通过眶隔膜使上睑提肌麻痹造成的。通常在注射后7-10天出现，表现为上眼睑下垂，挡住虹膜上部，一般持续2-4周，可自行缓解。上睑下垂并发症可以用过药物治疗矫正。

　　2) 额横纹

　　额横纹是由于额肌收缩所致。治疗采用小量多点的方法。较轻的额横纹肉毒毒素注射总量25-50个单位;重的额横纹注射总量30-60个单位。

　　由于额肌的作用很多，额肌全部麻痹会导致眉毛和上眼睑下垂。另外，额肌对面部表情有很重要的作用，可能出现面部表情的消失，俗称面具脸。严重的眉毛部位的软组织也下垂，甚至会挡住眼睛。一般3-4个月后可自然恢复。

　　3) 鱼尾纹

　　鱼尾纹从眼角的部位向外呈放射状分布，与眼轮匝肌的走向垂直。鱼尾纹的形成除与眼轮匝肌外侧纤维收缩有关，日光老化也是原因之一，治疗的目的是使上述肌肉力量减弱而不完全麻痹。一般使用低剂量皮内注射，总量15-30个单位。

　　并发症包括下眼皮松弛或眼袋突出、暂时性的外下眼睑下垂，如果肌肉麻痹的时间过长，可以导致角膜暴露、眼干、浅表点状角膜角化甚至角膜溃疡。

　　4) 口周皱纹

　　随着年龄的增长，口周开始出现皱纹。这个过程有外源性和内源性因素共同参与，包括硬组织(骨骼和牙齿)和软组织(脂肪和胶原)的重吸收和丢失，以及肌肉运动等。肉毒素可以通过麻痹或松弛这些肌肉来缓解皱纹。口轮匝肌的松弛可以使唇形稍微丰满一些。一般采用小剂量注射，常用总量少于10个单位。

　　5) 颈纹

　　颈阔肌与下颏、面部和SMAS筋膜系统密切相关。活动颈部时颈纹变得更明显，比如说话、微笑、转动头部时，颈纹的形成和颈阔肌持续用力收缩有关。此外，皮肤松弛和日光老化也参与其形成。颈纹注射总量为20-40个单位，也有的60-75个单位，甚至达到200个单位。但剂量越大，并发症的发生机率越高。

　　皱纹还可以根据与皮肤拉伸时的状态分为可扩张纹和不可扩张纹，可扩张纹在牵拉皮肤的时候可以消失，这是注射填充的适应症。因此，肉毒毒素注射和填充注射及其他各种除皱方法联合应用治疗面部皱纹才能达到更理想的效果。

　2. 瘦脸

　　咬肌肥大可导致面型宽大，如方形脸。咬肌肥大在以前治疗较困难，创伤和风险较大。肉毒毒素提供了一种全新的、安全有效的瘦脸方法。A型肉毒毒素常用注射瘦脸剂量是每侧30-50个单位。可能的并发症是面神经的麻痹。

　3. 治疗眉毛上抬、下垂或不对称

　　眉毛是可以活动的结构，抬高眉毛由额肌负责，降低眉毛由降肌肌群负责(眼轮匝肌、浅表的皱眉肌和降眉间肌)，通过注射肉毒毒素可以调整眉毛的形状。单独注射治疗眉间纹可以导致眉毛的中间及外侧的部分轻微上抬;在眉毛的侧上方与颞骨融合的部位注射3-5个单位的A型肉毒毒素，可以减弱降眉肌的作用，使眉毛的尾部抬高一点。

　五、 风险和并发症

　　1. 肉毒毒素的并发症多位暂时性的，在面部除皱术后常见的并发症有表情不自然、畏光流泪、局部肿胀、瘀斑、注射部位麻木、头痛、额部紧绷感、邻近部位皱纹加深、眉形改变、上睑下垂、眉下垂、轻度下睑外翻、暴露性角膜炎、视力模糊、过敏反应等。这些反应常发生在治疗后3-5天，一般2-4周逐渐消退。

　　2. 下面部肉毒毒素注射最常见的不良反应多是局部的肌肉群麻痹，比如运动嘴唇的肌肉，表现为面部笑容不对称、口轮匝肌的无力、吞咽、谈话、吸烟、吹口哨或吹奏乐器等动作的受限、不自主地咬舌头、嘴唇感觉异常、嘴唇的滤过功能消失、说话时流口水、不能抿嘴唇等。

　　3. 当颈部进行肉毒毒素治疗时，最常见的并发症是吞咽困难和不能自如进行颈部活动等。

　六、 疗程和恢复时间

　　肉毒毒素注射一次的效果维持时间约为3-6个月。为维持效果，可反复注射。但两次之间应间隔3-6个月，间隔时间不得少于一个月，以免引起永久性肌肉麻痹。

　　肉毒毒素注射治疗后可能伴有一定程度的疼痛，疼痛明显者可休息一天。一般对正常的工作和生活影响较小，术后反应一周左右消失。

　七、 注意事项

　　1. 术前注意事项

　　① 治疗前两周内不要服用可能会改变凝血状态的药物，如阿司匹林、抗凝药、维生素E和β受体阻滞剂等;

　　② 治疗前卸掉彩妆，清洁面部;

　　③ 任何有活动性感染的部位需治疗感染后才能注射。

　　2. 术后注意事项

　　① 术后严格遵守医嘱;

　　② 注射后2-3小时内不要按摩治疗部位;

　　③ 注射后3-4小时最好保持头部直立;

　　④ 在注射后2-3小时内应该不断收缩注射的肌肉，因为毒素选择性地与运动的肌肉结合。

　　⑤ 若不良反应持续一周以上需尽快联系医生。

　八、 效果对比图

　　1. 肉毒毒素注射去眉间纹效果对比图

图1. 肉毒毒素注射去眉间纹效果对比图

　　2. 肉毒毒素注射去额横纹效果对比图

图2.肉毒毒素注射去额横纹效果对比图

　　3. 肉毒毒素注射瘦脸效果对比图

图3. 肉毒毒素注射瘦脸效果对比图