[摘要] 目的 探讨合并对侧颈动脉病变的颈动脉狭窄的治疗方法。方法 对   2011年7月至2014年12月收治的105例合并对侧颈动脉病变的颈动脉狭窄患者的临床资料进行回顾性分析。50例实施CEA，55例实施CAS，对围手术期结果进行对比分析。结果 CEA组围手术期并发症发生率为14％（7/50），包括局灶性脑梗塞、TIA发作、声音嘶哑、刀口血肿及泌尿系感染。CAS组围手术期并发症发生率为20％（11/55），包括局灶性脑梗塞、颈动脉窦综合征、颈内静脉血栓、肾功能不全及肺部感染。所有患者均顺利出院，围手术期无患者死亡。2组患者并发症发生率比较无显著差异（P=0.415）结论 CAS和CEA均为治疗合并对侧颈动脉病变的颈动脉狭窄的安全、有效的方法。
　　颈动脉狭窄是导致脑卒中的重要原因之一，而脑卒中在世界范围内导致死亡的因素中高居第二位。随着知识的普及和脑卒中筛查的逐步推广， 越来越多的患者认识到颈动脉狭窄带来的风险并接收药物和手术治疗。目前颈动脉狭窄的主要治疗方式包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS），有多项前瞻性实验正在对二者进行对比研究。随着病例的积累，颈动脉治疗中的一些细节问题日益受到重视。同时存在对侧病变的颈动脉狭窄患者目前并不少见，对于此类患者治疗的特殊性也逐渐为医生所重视。我们回顾性分析105例合并对侧颈动脉病变的颈动脉狭窄患者资料，总结如下。
　　1、 资料与方法
　　1.1、一般资料
　　北京安贞医院血管外科自2011年7月至 2014年12月收治双侧颈动脉均为重度狭窄（直径狭窄率>70％）患者105例。术前均经彩超及CT血管造影（CTA）证实为双侧颈动脉狭窄性病变，双侧狭窄均>70％。按治疗方式分为CEA组和CAS组。其中CEA组50例，包括男41例，女性9例；年龄50~83 岁，平均年龄68.02±8.20岁。临床表现为头晕为主23例，有过TIA发作27例。合并疾病包括：高血压41例，冠心病18例，糖尿病8例，下肢动脉硬化闭塞症5例，脑梗死26例，肾功能不全4例，慢性阻塞性肺病5例。CAS组55例，男性42例，女性13例，年龄52~84岁，平均年龄67.65±8.84岁，临床表现头晕为主31例，有过TIA发作24例，主要合并疾病包括：高血压43例，冠心病21例，糖尿病9例，下肢动脉硬化闭塞症6例，脑梗死24例，肾功能不全5例，慢性阻塞性肺病4例。2组患者在性别、年龄、合并症等方面无显著差异（P>0.05)。
　　1.2、方法
　　50例患者行CEA治疗，均在全麻下进行。采用胸锁乳突肌前缘斜切口，牵开胸锁乳突肌显露颈动脉鞘，游离显露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉，注意保护迷走神经、舌下神经、喉上神经等。经静脉肝素化后，先后阻断颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉，常规测颈内动脉返流压，如果返流压>40mmHg，不使用转流管，返流压<40mmHg则使用转流管。沿颈总动脉做纵行切口并延至颈内动脉病变段以远，完整剥除增生的内膜及斑块， 7-prolene线缝合固定远端内膜片，肝素盐水反复冲洗动脉管腔去除疏松的碎屑及漂浮的内膜片。常规选择涤纶补片扩大成形，防止术后再狭窄。术后给予抗凝或抗血小板治疗。
　　55例患者行CAS治疗，其中全麻33例，局麻22例。均采用Seldinger技术穿刺股动脉, 经动脉鞘全身肝素化，超选治疗侧颈动脉，2250px长鞘置入颈总动脉，行全脑血管造影,选择合适的角度使颈内、颈外动脉分叉完全展开，评价病变段血管狭窄率和狭窄段长度,选择合适的脑保护装置植入病变段远端的颈内动脉，距离病变部位50px以上。选择合适的球囊进行预扩张，然后在病变段植入合适的支架，根据术中情况决定是否给予后扩张。回收脑保护装置，并再次行颈动脉造影及全脑血管造影，与术前对比。围手术期常规给予双联抗血小板治疗
　　1.3、统计学分析
　　统计采用SPSS13.0统计学软件分析处理，计量资料以x ±s表示，2组比较采用独立样本t检验分析，计数资料采用卡方检验。以P<0.05< span="">为差异有统计学意义。
　　2、结果
　　所有患者均顺利完成手术。CEA组中有2例患者使用转流管，其余患者均未使用转流管，所有患者均使用补片扩大成形。CEA组围手术期并发症发生率为14％（7/50），包括同侧局灶性脑梗塞1例，表现为一过性肢体肌力减退，药物治疗后恢复，1例TIA发作，脑MRI检查未发现脑梗塞，给以药物对症治疗，未再出现症状顺利出院。声音嘶哑3例，给以营养神经药物，术后门诊随诊均恢复。刀口血肿1例，为引流管堵塞，局部肿胀，后逐步吸收，未再次手术。泌尿系感染1例，抗炎治疗后好转。CAS组围手术期并发症发生率为20％（11/55），包括局灶性脑梗塞1例，术后一侧肢体活动障碍，给以药物对症治疗后肌力恢复。颈动脉窦综合征5例，表现为术后低血压，需要使用血管活性药物维持血压，药物维持3-5d后均停止使用，血压恢复正常。颈内静脉血栓1例，抗凝治疗后好转。肾功能不全3例，给以药物治疗后好转，未行透析治疗。肺部感染1例，抗感染治疗后康复。所有患者均顺利出院，围手术期无患者死亡。2组患者并发症发生率比较无显著差异（P=0.415）
　　3、讨论
　　颈动脉狭窄性疾病是老年人的常见疾病，也是导致脑卒中的重要原因。脑卒中在世界范围内导致死亡的因素中高居第二位，而15％~20％的脑卒中是由颈动脉狭窄引起[1]。二十世纪50年代，DeBakey等实施了第一例颈动脉内膜剥脱术（CEA）[2]，从此开始了颈动脉疾病的外科治疗时代，CEA成为颈动脉硬化性狭窄的标准治疗方法。1981年，Mathias等报道了第一例颈动脉球囊扩张术[3]，之后颈动脉支架术（CAS）得到了迅速发展，成为治疗颈动脉狭窄性疾病的另一种选择。关于CEA和CAS孰优孰劣一直是业界争论的焦点，CREST试验的结果显示两种治疗的方法的4年终点事件的发生率无显著差异[4]，目前还有几个随机对照试验如ACT-1, ACST-2, SPACE-2正在进行中。对于对侧同时存在颈动脉狭窄尤其是重度狭窄的患者，是选择CEA还是CAS，哪一侧优先治疗以及术中具体操作细节等方面目前尚存争议。
　　对于双侧颈动脉同时存在重度狭窄的患者，一般的观点是首先处理狭窄重的一侧。有研究者对双侧颈动脉斑块的性质进行了研究，Selwaness M等[5]对1414例患者进行了MRI检查，发现斑块内出血更多发生于左侧颈动脉斑块，而右侧颈动脉则钙化较重，从而提示左侧颈动脉斑块更不稳定。但也有研究并不支持此观点，Doonan RJ等[6]的研究则显示双侧颈动脉斑块在组织学上和回声性质等方面并无差异，但由于对侧颈动脉狭窄的存在，需要更密切监测和更积极的治疗。
　　本组患者绝大多数是根据术前彩超及CTA结果先处理狭窄较重的一侧。但同时也要根据患者的病史、症状以及彩超或MRA提示是否为不稳定斑块来决定。如果既往有明确的一侧脑梗塞或反复发作的TIA病史，且彩超及MAR提示该侧颈动脉斑块为不稳定斑块，则可以认为脑梗塞或TIA为该侧颈动脉狭窄所致，应首先处理该侧颈动脉病变。另外，在某些特殊情况下，需要根据颈动脉造影结果来确定优先治疗侧。本组有2例患者，术前彩超及CTA提示双侧均为>70％的狭窄，拟先对狭窄程度更重的一侧行CAS治疗，但术中造影发现拟手术侧颈动脉斑块形态极不规则，局部呈“云雾状”，如果行CAS则斑块脱落可能性极大，尽管我们常规使用脑保护装置，但仍可能增加脑梗塞的风险。而另外一侧颈动脉也是重度狭窄，但形态明显更规则，因此我们术中临时决定更改手术方案，先行另一侧的CAS，术后4-8周再行该侧的CEA。
　　对于合并对侧颈动脉重度狭窄的患者应该选择CEA还是CAS目前并无定论。一般认为，CAS不需要阻断颈动脉，而CEA则要阻断颈动脉，虽然可以使用转流管，但仍会有短暂的颈动脉阻断，可能会增加脑缺血的风险，因此，对于对侧颈动脉重度狭窄尤其是闭塞的患者，行CAS可能是更安全的选择。Antoniou GA等的一项荟萃分析发现对侧颈动脉闭塞的患者行CEA手术风险加大。他们分析了46篇报道28846例CEA手术，3120例患者对侧颈动脉闭塞，25726例患者对侧颈动脉通畅。结果显示相对于对侧通畅者，对侧颈动脉闭塞组有更高的中风、TIA及死亡发生率[7]。Faggioli G等的研究显示对侧颈动脉闭塞行CEA时是出现脑血管并发症的危险因子，但行CAS则不是出现脑血管并发症的危险因子[8]。Mercado N等则报道了5500例CAS，其中1375例患者对侧颈动脉闭塞，4125例患者对侧颈动脉通畅，结果显示两组患者的住院期间死亡率、非致命性中风发生率及心梗发生率并无显著差异，从而提示对侧颈动脉闭塞的患者行CAS是安全的[9]。但也有不同的观点。Samson RH等回顾性分析了2183例CEA患者，全部不使用转流管，其中147例患者对侧颈动脉闭塞，发现对侧颈动脉闭塞组的中风发生率及死亡率并未升高，因此认为即使不使用转流管，对侧颈动脉闭塞的患者行CEA也是安全的。但作者认为这可能得益于较短的颈动脉阻断时间、精细的操作、全麻以及良好的血压控制[10]。
　　本研究中55例患者采用CAS，50例患者采用CEA治疗。2组并发症发生率包括神经系统并发症发生率无显著差异。我们术中均常规行颈内动脉返流压测定，返流压在一定程度上能较准确的反映颅内侧枝循环代偿情况，如果返流压>40mmHg，我们均不使用转流管，如果返流压<40mmhg< span="">，则使用转流管。因为转流管也可能带来斑块脱落、远端颈内动脉夹层等并发症，因此，我们在CEA术中选择性应用转流管。部分高危患者我们应用经颅多普勒超声（TCD）监测颅内血流，为手术的安全性提供了更好的保障。本组有2例患者术中测颈内动脉返流压<40mmhg< span="">，使用转流管，其余患者均未使用转流管，提示我们尽管存在对侧颈动脉重度狭窄，由于颅内有前交通、后交通及其他侧枝循环的存在，大部分患者行CEA治疗时转流管并非必需。
　　双侧颈动脉病变能否同期手术也是当前存在争议的问题。多数学者认为双侧颈动脉病变应分期进行，Diehm N等的研究显示手术时间间隔>1个月的双侧CAS是安全的[11]。近年来也有学者认为双侧颈动脉病变同期进行是安全的，围手术期并发症发生率并没有增加[12]，但尚缺乏大样本和远期随访的证据。理论上来讲，同期处理双侧颈动脉病变，高灌注综合症的发生率会增加，尤其是血压控制困难的患者，发生脑出血的几率会增加。我们对此类患者均采取分期治疗的方法，且治疗时间间隔均>6周，是否可以同期处理，还需要更多的临床试验来证实。
　　从我们的回顾性研究结果看，合并对侧颈动脉重度狭窄的患者无论是CAS还是CEA都是安全、有效的，术式的选择要根据患者的全身状况、颈动脉的形态特点以及斑块性质等来决定，远期效果及是否可以同期手术则还需要更多的前瞻性试验来证实。