【摘要】　目的　探讨杂交技术治疗累及髂外动脉的股总动脉闭塞性病变的临床疗效。方法 　对 2008 年 5 月至 2013 年 4 月收治的 47 例累及髂外动脉的股总动脉病变患者的临床资料进行回 顾性分析。均实施了股动脉内膜剥脱及髂动脉球囊扩张及支架植入术，观察围手术期结果及动脉 再通情况。结果　患者均成功完成手术。每例患者平均植入支架（1.51±0.75）枚，术后踝肱指数 （ABI）较术前增加 0.54，患者下肢缺血症状均明显改善。围手术期并发症发生率为 17.0％；（8/47）， 无死亡病例。平均随访时间为（673.6±384.4）天。随访中有4例患者出现支架内闭塞。应用 Kaplan-Meier 生存率分析，术后 12 个月一期通畅率为（97.8±2.2）％；，术后 24 个月一期通畅率为 （86.3±6.7）％；。结论　杂交技术治疗累及髂外动脉的股总动脉闭塞性病变围手术期结果及早期随访 效果理想。
　　髂股动脉硬化闭塞症是临床常见的下肢动脉疾病，近年来，随着腔内技术的迅速发展，大多数髂 动脉及股动脉病变可以通过腔内技术解决。对于股总动脉狭窄及闭塞性病变，传统的内膜剥脱术具有 良好的效果［1］。然而对于部分患者，股总动脉的病变累及髂外动脉，单纯的内膜剥脱术不能解决位于 腹股沟韧带上方的髂动脉病变，虽然近来有完全腔 内技术治疗跨髋关节病变的报道［2-4］，但尚缺乏远期 通畅率的数据。我们采用杂交技术对47例累及髂 外动脉的股总动脉闭塞及狭窄性病变进行了治疗， 有较好的治疗效果，现报告如下。

       1、资料与方法
　　1.1、 一 般 资 料
　　2008 年 5 月 至 2013 年 4 月，对47例股总动脉累及髂外动脉的动脉硬化闭塞 症患者实施了股动脉内膜剥脱及髂动脉球囊扩张 及支架植入术。其中男性41例，女性6例；年龄 43~81 岁，平均年龄（65.5±8.73）岁。左侧髂股 移行部病变 25 例，右侧髂股移行部病变 22 例，其 中7例患者同时合并对侧髂动脉狭窄性病变。术 前均经彩超及 CT 血管造影（computed tomographic angiography， CTA）证实为股总动脉累及髂外动脉 病变。Fontaine 分期：Ⅱ期 36 例，Ⅲ期 7 例，Ⅳ 期 4 例。TASC Ⅱ分级：C 级病变 23 例，D 级病变 24 例。病变平均长度（8.52±3.31）cm。术前踝 肱指数（ankle-brachial index， ABI）为 0.39±0.12 （0~0.7）。合并疾病：冠心病 32 例，高血压 33 例， 糖尿病10例，高脂血症16例，脑梗死12例，肾 功能不全 3 例，慢性阻塞性肺病 3 例。
　　1.2、治疗方法
　　47 例患者中，28 例行全麻，19 例在局麻加静脉强化麻醉下施行。上肢肱动脉穿刺 或对侧股动脉穿刺，造影证实为累及髂外动脉的股 总动脉病变后，于患侧髂前上棘至耻骨联合中点做 腹股沟纵切口，游离股总动脉、股浅动脉及股深动 脉，向上牵拉腹股沟韧带，尽量游离近端股总动脉 与髂外动脉移行处，分别套带控制，肝素化后纵形 切开股总动脉，行局部内膜剥脱，彻底清理内膜残 渣及漂浮的内膜片，远端内膜片予以妥善固定。近 端导丝在导管配合下通过髂动脉病变段，尾端从股 动脉切口引出后送至股浅动脉，直接缝合或补片扩 大股动脉切口，先从近端开始缝合部分股动脉切口 后再次阻断。从上肢入路或对侧股动脉入路对髂外 动脉病变段行球囊扩张及支架植入，支架位于腹股 沟韧带上方，完全覆盖髂外动脉病变段，然后完成 股动脉切口的缝合。
　　术后药物治疗：术前已经应用氯吡格雷及 阿司匹林双抗治疗的，术后继续给予双抗治疗， 术前未给双抗治疗者，术后根据流出道情况给予泵 入肝素治疗（维持激活凝血时间（activated clotting time，ACT）在 200s~300s）或低分子肝素皮下注射 （0.1ml/kg，12 小时一次），同时应用波立维及阿司 匹林双抗治疗，3 天后停用抗凝治疗，继续双联抗血 小板治疗，术后双抗治疗维持 1 年后改为单用阿司 匹林治疗。
　　1.3、随访方法　术后第3、6、12月及每年门诊随访， 随访内容包括一般情况、有无跛行等临床症状，并 行多普勒超声及血流仪检查动脉通畅情况及 ABI。 1.4　统计学方法　采用 SPSS13.0 统计软件。所有计量资料以均数x －±s 标准差表示，应用 KaplanMeier 方法计算通畅率。
　　2、结果
　　2.1、围手术期结果　患者均成功完成手术。手术 时间（112±37.4）分钟，术中出血量（276.3±197.8） ml，有4例患者术中输悬浮红细胞4U，其余患者 均未输血。每例患者平均植入支架（1.51±0.75） 枚，其中 7 例患者同时行对侧髂动脉支架植入。支 架种类包括 Smart control（Cordis 公司，美国）、 Complete SE（Medtronic 公司，美国）、Maris（英 泰克公司，意大利）及Fluency（巴德公司，美国） 支架。9例患者应用Dacron涤纶补片行股动脉扩 大成形，其中1例患者另用自体大隐静脉补片加固。 术后 ABI 为 0.93±1.89（0.47~1.23），平均值较术 前增加 0.54，所有患者下肢缺血症状均明显改善。 术后并发症发生率为17.0％；（8/47），全组无死亡患者。围手术期并发症包括髂股动脉急性血栓形成 1 例，再次经肱动脉造影为残余内膜片漂浮导致， 溶栓后行支架植入，顺利出院。2 例患者术后肺部 感染，抗炎治疗后恢复。1 例患者术后急性心肌梗 死，药物治疗后好转，未行介入治疗。2 例患者术后出现肾功能不全，给予药物保守治疗好转。2 例患者出现伤口液化，给予换药治疗后愈合良好。
　　2.2、随访结果　平均随访时间为（673.6±384.4） 天（本组随访率100％；，失访者未入组）。随访中 有 4 例患者出现支架内闭塞，再次出现跛行症状， 闭塞的时间分别是术后第120天、478天、680天、 698天。3例患者再次行腔内治疗而开通，1例行 药物保守治疗症状好转。应用 Kaplan-Meier 生存 率分析，术后12个月一期通畅率为（97.8±2.2）％；， 术后 24 个月一期通畅率为（86.3±6.7）％；。
　　3、讨 论
　　累及髂外动脉的股总动脉闭塞性病变有多种 解决方法。传统的髂动脉-股动脉旁路术及主动 脉 - 股动脉旁路术有良好的远期效果，但需开腹或 经腹膜外途径，创伤较大。近来，也有完全采用腔 内技术进行治疗，但支架需跨髋关节，一些报道显 示，近期通畅率尚可接受，但缺乏远期通畅率的数 据。Dattilo 等［5］对 31 例股总动脉闭塞的患者进行 了腔内治疗，技术成功率为 90％；，1 年的一期通畅 率和二期通畅率分别为（88±6）％； 及（92±5）％；， 作者认为对于股总动脉闭塞性病变行腔内治疗有很高的技术成功率，但由于相对较低的通畅率，对 于同等外科风险的患者来讲，内膜剥脱术仍是治疗的金标准。Bonvini 等［6］对 360 例股总动脉硬化性 闭塞症患者进行了腔内治疗，其中 133 例扩张后行 支架植入，其余患者单纯球囊扩张，对 281 例患者 进行了随访。1 年再狭窄（>；50％；）率为 27.6％；，再 次干预率为19.9％；。也有医生采用杂交技术对延 伸至股总动脉的远端髂外动脉病变进行治疗，Simó 等［7］采用杂交技术对155例有上述病变的患者进 行了治疗，即股动脉内膜剥脱加髂动脉支架植入 术，随访结果显示，第 1、3、5 年的一期通畅率、一 期辅助通畅率、二期通畅率分别为 80.2％；、74.7％； 及 69.3％；；84.8％；、82.4％； 及 78.2％；； 86.8％；、 84.2％； 及 79.6％；，显示杂交技术治疗此类病变具有良好的效果。还有其他采用杂交技术治疗此类病 变的报道，均取得了良好效果［8，9］。
　　本组47例患者均为跨髋关节的髂外及股总 动脉病变，在跨关节支架远期效果尚不确切的情况 下，我们选择了杂交技术进行治疗，从围手术期效 果及随访结果看，有良好的效果。术中有一些技术 细节需要重视：首先，髂动脉腔内治疗的入路选择。 我们选择从上肢动脉或对侧股动脉穿刺，顺行开通髂外动脉闭塞段，而不是从患侧股动脉内膜剥脱后 再开通髂外动脉。股动脉内膜剥脱后，因近端仍 为闭塞段，剥脱后近端内膜层次紊乱，如选择此处 逆行开通髂动脉，则导丝极易进入内膜下，形成夹层，强行开通则容易损伤正常段髂动脉甚至形成腹 主动脉夹层。从上肢动脉入路或对侧股动脉入路， 顺血流方向开通，自近端确切的真腔开始开通，成功率高，不容易进入内膜下形成夹层。开通闭塞段成功后，将导丝送入远端股浅动脉后再行股动脉内膜剥脱，导丝近远端都位于真腔，确保了腔内治疗 的安全性。
　　此外，要保证髂动脉支架远端位于剥脱 后的动脉内，因此需要精确定位，位置过低，进入腹 股沟韧带下方，位置过高，则不能完全覆盖病变段。 从上肢动脉或对侧股动脉入路释放支架，可以准确地控制支架头端进行定位，较逆行释放控制支架尾 端更有把握。 股动脉内膜剥脱完成后，先缝合部分近端切口 再释放支架。无论是直接缝合还是补片成型，都先 从股动脉近端开始缝合，大约缝合全长的 1/2 后阻 断近端股动脉，释放髂动脉支架，支架释放完成后再 完成整个股动脉切口的缝合。如果先释放髂外动脉 支架，因支架的存在无法阻断近端股动脉，强行夹闭 则会造成支架的损伤。另外，支架远端要尽量避开 内膜剥脱后薄弱的部位，如应用补片，则支架末端应位于补片起始部，而不是近段内膜剥脱后的薄弱部 位，若支架末端位于此处，可能会由于支架的膨胀力 导致血管壁的损伤，甚至造成破裂。本组有 1 例患 者支架尾段未置于补片内，而位于补片近端、髂外动 脉末端，因该患者髂股动脉钙化严重，此处内膜剥脱 后血管壁非常薄弱，支架植入后发现末端刺破血管 壁，并有少量渗血。因术中及时发现，取自体大隐静 脉做补片加固该薄弱区，术后恢复顺利。
　　随着腔内技术的进步和器材的改进，跨关节 病变已不再是腔内治疗的禁区，新型支架如 Supera （IDEV Technologies，Inc.，美国）支架较传统支架 有更好的柔顺性和抗折能力，可以耐受长时间弯曲 而较少发生支架断裂，可以应用于跨关节病变。近 期的研究显示有较好的近期效果，但尚缺乏大宗病 例远期效果的数据。本研究显示利用腹股沟区的小 切口应用杂交技术处理累及髂外动脉的股总动脉病 变，围手术期严重并发症发生率低，效果确切，所有 患者下肢缺血症状均明显改善。从我们随访的结果 看，通畅率非常理想，可以作为跨髋关节病变的首选 治疗手段。当然，随着新型支架的不断研发，腔内治 疗的效果也在不断提高，但仍需足够的病例和足够 长的随访时间以提供更充分的证据