近年来气管镜介入治疗迅速兴起, 其并发症的发生率和严重性与支气管镜诊断检查明显不同【1】。作者已开展此方面的工作十余年，历经许多严重的并发症，大出血即是其中之一。与气管镜操作有关的气道内或肺内一次性出血100ml以上或1小时内出血200ml以上即为大出血。本文总结38例与气管镜介入治疗有关的大出血的治疗经验，希望引以为戒。
一、临床资料
回顾性分析自2004年8月至2011年3月在我院行4698例次气管镜介入治疗,发生与气管镜介入治疗有关的大出血38例40次，男26例，女11例，年龄9～78岁（平均54.2±2.6岁）。
二、气管镜介入治疗操作
38例患者中18例在全麻硬质镜下操作，2例在全麻气管插管下操作，8例在局麻下应用电子支气管镜操作。
（1） 氩等离子体凝固（APC）[2]
所用设备为德国产CESEL 3000型。将APC探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端（能见到探针标志为准），在距病灶0.5cm以内时开始烧灼。 APC输出功率为30~50 W, 氩气流量为0.8~1.6 L/min。
（2） CO2冻取[2]
冷冻机采用北京库兰医疗设备有限公司生产的冷冻治疗仪K300型,软式可弯曲冷冻探头直径1.9～2.3mm,探针末端长度5mm。冷源为液态二氧化碳。将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内，冷冻5～10秒钟，使其周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出，必要时再插入探头，直至将腔内的肿瘤全部取出。
三、结果
1、38例大出血患者所患疾病
38例患者中恶性肿瘤32例（其中原发恶性肿瘤12例，包括气管-支气管腺样囊性癌5例，肺鳞癌5例（图1，2），气管纤维母细胞瘤和肺肉瘤各1例；转移性肿瘤20例，包括肺鳞癌14例，肾癌气道转移2例，直肠癌、肺乳头状癌、食道癌和甲状腺癌气道转移各1例。良性疾病6例（脂肪瘤、涎腺瘤、肉芽肿、气管支架置入、曲霉病、血管畸形各1例）。
A B C
图1 右中叶鳞癌（男，50岁）
A 肺部增强CT显示右中下叶巨大肿块，血运丰富
B 右中间段支气管被新生物完全堵塞，表面被覆坏死物质，中央有血泡
C 用CO2冻取结合APC将腔内肿瘤大部分清除，临近右中叶开口冻取时发生大出血死亡
A B C
图2 左肺鳞癌伴全肺不张（男，53岁）
A 肺CT显示左主支气管内占位伴左全肺不张
B 气管镜示左主支气管被新生物完全堵塞，管壁有肿瘤浸润，表面被覆坏死物质
C 用CO2冻取结合APC将腔内肿瘤大部分清除，术中未发生大出血。术后10天可见左上叶开口可见，管腔仍堵塞，左下叶管腔通畅。20天后发生大咯血死亡
2、大出血发生的部位
发生于主气管17例次，右侧支气管15例次（其中右主支气管9例次，右中间段支气管2例次，右上叶、右中叶、右下叶支气管各1例次），左侧支气管9例次（其中左主支气管2例次，左下叶支气管7例次）。其中1例涉及两侧支气管。
3、大出血发生的时机及诱因
气管镜操作过程中大出血27例次，围手术期（1月内）6例次，延迟出血7例次，2例术中出血抢救成功后1月内再次发生大出血。与大出血有关的气管镜介入治疗操作是氩等离子体凝固（APC）30例次（75.0％），CO2冻取20例次（50.0％），支架置入7例次（17.5％），黏膜活检1例次（2.5％）。
4、治疗效果
40例次大出血抢救成功22例（55％），死亡18例(45％)，其中大出血当时死亡14例 (77.8％)，术后1周内呼吸衰竭死亡4例（22.2％)。有3例术中死亡（3/40，7.5％），包括1例右中叶鳞癌治疗终末时冻取、1例右中叶曲霉病治疗终末时冻取和1例腺样囊性癌反复肉芽肿形成APC治疗时），2例术中大出血休克抢救成功后（局部止血药+支气管动脉介入栓塞治疗）1个月内再次大出血死亡，2例术中未发生大出血但在术后1、4周分别大出血休克死亡。7例置入支架的患者6例为气管食管瘘，5例气管和食管两侧均放置支架，1周～10月内发生大出血，均当时死亡，1例脑外伤气管切开放置气管支架的患者2月后死于大咯血（病因不明）。
随访：20例存活的患者随访1个月～2年，根据Kaplan-Mierer生存曲线计算所得，患者平均生存时间8.0个月。其中13例(65.0％)生存时间>6 m，9例(45.0％)>12 m。
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图3 Kaplan-Mierer生存曲线
讨论
近年来由于气管镜治疗技术的广泛应用，如镜下冷冻、微波、高频电刀、激光、氩气刀、球囊扩张和放置内支架等, 严重并发症发生率（7.39‰）和死亡率（0.13‰）（2004年西安、重庆）均较前明显升高[1]。近7年来（2004年7月～2011年3月）作者施行支气管镜介入治疗4698例次，发生术中死亡4例 (0.8‰)，其中3例(0.6‰)因大出血死亡， 1例窒息死亡。发生与气管镜介入治疗有关的大出血38名患者40例次 (0.85％)。
38例患者中恶性肿瘤占绝大多数（84.8％），其中转移性气道肿瘤明显多于原发肿瘤（62.5％ vs 37.5％，P<0.01）。原发恶性肿瘤中以气管-支气管腺样囊性癌最多见,次为肺鳞癌。气管腺样囊性癌是局部浸润性、低度恶性肿瘤。1/3发生于大支气管的起始点，表面黏膜一般不受损，可侵犯气道全层，穿过软骨壁扩展到周围组织。肿瘤呈息肉状，质硬，血运丰富，术中极易出血。本组5例腺样囊性癌均发生气管中下段，气管镜介入治疗时气道堵塞均在50％以上，病变长度均在4cm以上。因此，对该病治疗时应做好大出血的准备。
转移性肿瘤中以肺鳞癌最常见,次为肾癌。特别值得一提的是，肾癌和食管癌气道转移血运极为丰富，也有大出血的潜质，术前应有充分的思想准备。良性疾病见于巨大脂肪瘤、涎腺瘤、肉芽肿、曲霉病和血管畸形等。1例右中下肺不张的患者，术前即可见肺内有空洞样改变（当时病因不明），术中将右中下叶支气管肉芽组织清除，管腔通畅，但见大量坏死物质从肺内涌出，在冻取肺内坏死物质时发生大出血3500ml，经紧急输血3000ml、经支气管动脉栓塞及全身、局部止血等处理后，出血一度停止，但术后第二天仍发生大咯血死亡，事后病理为曲霉病，因此，对曲霉病的患者应注意大咯血的可能。
大出血的发生与病变部位有关，以中央大气道为主，如主气管最多（占42.5％），次为右侧支气管37.5％（其中右主支气管最多，次为右中间段支气管），9例左侧支气管中则以左下叶支气管最多（77.8％），特别是有3例发生于左下叶背段开口。值得一提的是，发生大出血死亡的3例患者2例发生于右中间段支气管，1例发生于主气管。
大出血发生与气管镜操作过程有关，27例次（占67.5％）发生于气管镜操作时（其中3例死亡），其次为围手术期。2例术中出血抢救成功后1月内再次发生大出血死亡，可能与血管损伤后未能彻底愈合有关。还有2例虽然术中未发生大出血，但术后1周、4周分别发生大出血死亡，此为当时治疗较彻底，血管浅露，继发血管破裂，因此，对肺内的肿瘤勿求彻底，以免误损血管。术前估计有出血的可能时，一定验血、备血，以免措手不及。
本次与大出血有关的气管镜介入治疗操作，最常见的为APC占75.0％。APC是一种非接触式的高频电凝技术。APC可快速消融气道内的肿瘤，缓解梗阻症状[3]。APC本来是一种有效的止血工具，为什么本研究中APC是大出血的元凶呢？可能与APC破坏了肿瘤表面的黏膜后，血管浅露、破裂，APC来不及处理。本组研究中还有2例浅露的血管（1例为血管畸形，1例为APC反复治疗28次后局部肉芽肿形成或大血管浅露，APC治疗过程中误将血管烧蚀，前1例经支气管动脉栓塞后血止，已存活2年未再咯血，1例当时大出血休克死亡）。因此，对血运丰富的肿瘤，治疗过程中APC探针要远离肿瘤烧灼，以免针头炭化的物质将肿瘤戳破，继发出血。必要时应在气管镜介入治疗前先将肿瘤血管栓堵，治疗过程中出血可大大减少。
冻切是快速祛除气道内肿瘤的最有效方法之一[2]。在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出，冰冻探头不能从软镜的钳道内退出，只能连同软镜和冻黏的组织一起取出，通过硬质镜这种操作可反复、快速进行。由于大块肿瘤组织取出，引起大出血的可能性较大[4]。本研究20例（52.6％）在全麻下操作（其中18例为硬质镜），因CO2冻取引起的大出血占50.0％。如何避免或减少大出血，是冻取过程中应注意的问题。对血管丰富的肿瘤，冻切前可先行动脉栓塞治疗，将大的供血动脉截断，或APC烧灼表面浅露的血管，以减少出血。冻切时冷冻的范围要稍大些，争取尽可能短的时间内将肿瘤取出，残留部分用APC结合局部喷洒止血药，将血止住。7例置入支架的患者中6例为气管食管瘘，5例在气管和食管两侧均放置支架，有可能引起两支架间的组织坏死，扩大瘘口，或肿瘤发展，侵蚀血管，引起血管破裂大出血。对此类患者术前应认真交代病情，随时做好大出血的准备。遗憾地是，该7例患者均因大出血休克死亡（出血量均>3000ml），无一例抢救成功。
发生大出血时切勿惊慌，气管镜不要轻易退出气道，要调整体位至患侧卧位，出血量大时应尽快备血，必要时输血。如为局麻，应迅速行气管插管，便于操作。在持续负压吸引的同时，局部和全身要不断用止血药（必要时静滴垂体后叶素），并及时将气道内的积血吸出。如药物止血仍无效，应迅速插入双腔球囊导管压迫止血（本组1例止血成功），或紧急支气管动脉栓塞止血（本组3例均成功）。与气管镜介入治疗有关的大出血死亡率极高（45％），术前一定签好知情同意书，并做好善后处理工作。所幸地是，本组病例无1例医疗事故，也无纠纷发生，主要因本组病例均为病情晚期、病情较重。存活的患者平均生存时间为8个月左右。
