喉上神经是迷走神经在结状神经节下缘发出的分支，下行到达舌骨大角平面处分为内外两支。内支穿过舌甲膜，分布于声门上区粘膜，司该处粘膜的感觉，损伤可造成呛咳，误吞误咽;外支主要支配环甲肌运动，故损伤可造成音调降低。

　　有继发性因素如肿瘤、创伤、手术等损害喉上神经而引起继发性喉上神经痛的报道，而单纯原发性喉上神经痛罕有报道。当病因学诊断不清时，常给予卡马西平药物保守治疗以及局部麻醉剂阻滞等对症处理，长期效果不佳。

　　1、喉上神经痛诊断与鉴别诊断：

　　正是由于喉上神经痛发病的罕见性，导致误诊存在。正确诊断喉上神经痛可以有助于正确处理以及避免不必要的医源性操作。喉上神经痛是起自一侧喉部甲状舌骨膜的针刺、烧灼、刀割样剧烈顽固性疼痛，可向同侧下颚和外耳道内放射。

　　疼痛发作呈间歇性，每次发作持续数秒至数分钟，严重时可持续数小时。疼痛剧烈，发作频繁，吞咽、说话、转头时诱发，偶有双侧发作。由于甲状舌骨膜周围没有其他神经分布，往往起始于这个部位的疼痛就能够帮助判断为喉上神经痛。疼痛扳机点多位于甲状舌甲膜区域(喉上神经内支穿过甲状舌甲膜处)以及梨状隐窝(会厌上缘和环状软骨下缘平面之间，粘膜下陷形成的隐窝)。

　　典型扳机点触痛能帮助早期诊断，而梨状隐窝地卡因喷雾以及喉上神经局部阻滞解除疼痛可以帮助诊断确立。

　　喉上神经痛主要与舌咽神经痛相鉴别，舌咽神经痛以一侧咽喉部、咽壁、扁桃体窝、软腭及舌后1/3短暂而强烈的尖锐痛、针刺感或烧灼感，触发点多位于位于扁桃体隐窝、上腭等，并能放射到口内或者耳部为特征。疼痛来源与扳机点部位均高于喉上神经痛。

　　2、病因与发病机制探讨：

　　按照致病因素不同，喉上神经痛可分为原发性(中枢性)与继发性(外周性)两种。继发性(外周性)喉上神经痛致病因素最常见的包括喉上神经炎，常由累及喉部的上呼吸道感染(流感、喉头炎等)等引起;甲状腺炎;喉部手术;扁桃体切除术;显微神经外科手术;颈动脉内膜剥脱术后组织疤痕;创伤;先天性疾患包括舌骨偏斜挤压;侧方喉憩室等。这些病因侵扰喉上神经而导致疼痛产生。

　　而经过病史回顾以及颅颈交界区核磁共振检查、甲状腺彩超、喉镜等各项检查，排除颅颈交界区肿瘤、炎症、手术外伤史，喉部先天性变异等继发性因素，出现甲状舌骨膜剧烈顽固性疼痛即为原发性喉上神经痛。原发性(中枢性)喉上神经痛文献报道罕见，病因与机制研究不清。

　　可能与迷走神经上部纤维在离开脑干穿行于蛛网膜下腔出颈静脉孔处的行程中受压迫有关。我们推论原发性喉上神经痛的发病机制可能也和三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等一样，同样是血管对迷走神经出脑干区形成压迫，引起神经轴突无雪旺氏细胞鞘的部位脱髓鞘改变和假突触传递，导致疼痛产生。这被本组病例中发现血管明显压迫迷走神经根丝出脑干区以及减压术后疼痛完全消失所证实。

　　3、治疗方法：

　　和三叉神经痛、舌咽神经痛类似，早期口服卡马西平是治疗喉上神经痛是有效方法之一。对于药物治疗无效的患者，喉上神经外阻滞在短期也是有效的。在经以上处理，顽固性疼痛治疗仍无法长期缓解时，继发性喉上神经痛则可行外周喉上神经切断术，但可能发生一定的功能障碍;原发性喉上神经痛，则可试行乙状窦后入路显微血管减压术或迷走神经上部根丝切断术，能取得良好疗效。

　　4、临床术式选择：

　　原发性喉上神经痛的显微血管探查术中，针对迷走神经与脑干、岩骨以及责任血管的相互解剖关系，我们认为，所有能够利用术者显微减压技巧结合血管条件能够单纯减压且预计减压充分的病患，均可以采取减压术。

　　而在很多情况下，由于在桥脑延髓水平，小脑后下动脉以及椎动脉与舌咽、迷走神经、副神经关系密切，变异性较大，环绕与贯穿情况多见，给减压带来一定困难。另外，颅颈交界区腔隙窄小，血管、神经密集度大，血管、神经、根丝相互挤压，不利于血管与神经根的充分减压。

　　因此，在以下情况下：

　　1、小脑后下动脉合并椎动脉压迫，血管密集度大，有效减压空间小，诸多血管无法推离神经根而达到充分减压目的;

　　2、小脑后下动脉迂曲环绕神经根以及椎动脉弹性大，卡压无法松解;

　　3、小脑后下动脉延髓侧段隐藏于神经腹侧、延髓后外侧沟内，难以牵拉、分离;

　　4、小脑后下动脉延髓小脑脚段贯穿于舌咽、迷走之间，无法充分减压;

　　5、无血管压迫或静脉型血管压迫。可行一侧舌咽神经及迷走神经上部根丝多束支切断。

　　为何切断迷走神经上部根丝?喉上神经是迷走神经在结状神经节下缘发出的分支，分为内外两支。内支穿过舌甲膜，司声门上区粘膜的感觉，来源于迷走神经感觉纤维，与喉上神经痛直接相关;外支主要支配环甲肌运动。迷走神经上、下部根丝电生理监测发现：迷走神经下部根丝和运动有关，上部根丝与感觉有关。因此切断迷走神经上部根丝也就是感觉支，能有效的解除疼痛。

　　迷走神经上部根丝切断多少束支既能缓解疼痛，又能最大限度的减少功能障碍?目前最为理想的方式是通过喉部经皮穿刺插入电极或利用气管导管表面电极进行电生理监测来判断迷走神经根丝支配运动与感觉支。在没有电生理监测条件下，我们建议：因为喉上神经痛是迷走神经受血管压迫，所以建议根据迷走神经的束支数目，喉上神经痛手术较舌咽神经痛手术中迷走神经上部根丝切断数目(X)多一束支(1+X)。

　　也就是说在舌咽神经痛行舌咽神经联合迷走神经上部根丝切断术中，当迷走神经根丝较多时，至少应切断迷走神经上部根丝1~2根;当迷走神经根丝较少且较粗大时，则只切断或只部分切断上部1根根丝;而喉上神经痛切断术中当迷走神经根丝较多时，至少应切断迷走神经上部根丝3根左右;当迷走神经根丝较少且较粗大时，则至少切断上部1根半根丝，能取得良好疗效。

　　本组2例无法行迷走神经充分减压的病例，均行一侧迷走神经根上部根丝3根以上切断术，术后患者疼痛均消失，均无声嘶、吞咽困难、饮水呛咳等并发症出现。

　　是否切断舌咽神经?舌咽神经与迷走神经在疼痛发病机制中具有相互关联性。舌咽神经与迷走神经均由孤束核发出的神经纤维组成，在三叉脊束核内有重叠，尤其是分布于咽肌和咽部粘膜的咽丛由舌咽神经咽支和迷走神经咽支共同构成，所以在痛疼痛发作机制中两神经共同交织参与。

　　还有人认为舌咽神经痛中外耳道深面及下颌角下方的疼痛来源于迷走神经耳咽支，所以称之为“迷走舌咽神经痛”。可见舌咽神经与迷走神经在疼痛致病机制中密不可分，互有沟通，因此喉上神经痛迷走神经上部根丝切断术中，我们也建议联合一侧舌咽神经切断。

　　综上所述，原发性喉上神经痛发病率极低，在排除继发性因素情况下，正确诊断原发性喉上神经痛是关键。在药物保守治疗以及局部麻醉剂阻滞无效情况下，选择性的进行迷走神经显微血管减压术以及舌咽神经联合迷走神经上部根丝多束支切断是治疗原发性喉上神经痛安全、有效的方法。