儿童细菌性重症肺炎病原菌的临床分析

肺炎是儿童的常见病和多发病，在所有肺炎患儿中有7%~13%属于重症肺炎[1]，是引起儿童死亡的首要原因。所以明确儿童细菌性重症肺炎的病原菌种类、寻找其治疗对策至关重要。

现对重庆医科大学附属儿童医院PICU收治的166例重症肺炎患儿的痰液进行细菌培养，并对其中70例痰液细菌培养阳性的病原菌进行药物敏感实验，为临床抢救重症肺炎患儿选择抗生素提供重要依据。

1 资料和方法 1.1 临床资料回顾性分析2005年1月~2008年12月重庆医科大学附属儿童医院PICU收治的痰液细菌培养阳性重症肺炎住院患儿70例的病例资料。70例患儿均符合小儿重症肺炎的诊断标准[2]。

男42例，女28例，年龄1个月~1岁52例，~3岁8例，~7岁6例，>7岁4例，其中52岁为社区获得性肺炎，占74.28%，18例为医院感染性肺炎，占25.71%，合并呼吸衰竭58例，心里衰竭27例，中毒性脑病16例，感染性休克5例，胃肠功能障碍12例，多系统功能不全9例。采集痰液标本时抗菌药物使用时间：<3d 6例，3~7d 34例，~14d 20例，>14d 10例。

住院时间：<3d 6例，3~7d 8例，~14d 28例，>14d 28例。 1.2 细菌学检查方法 1.2.1 标本采集 70例重症肺炎患儿的痰液标本均在患儿入住PICU并确诊为重症肺炎时采集。标本采集及细菌学检测均严格执行无菌操作。

痰液标本采集前均给予清洁口腔，其中58例为呼吸机机械通气气管插管后，用一次性无菌吸痰管经气管导管气管内负压吸取痰液，另外12例均采用无创方法用一次性无菌吸痰管负压吸取下呼吸道痰液，具体操作为患儿取侧卧位，轻拍背部，刺激患儿咳嗽后将痰液吸出，置灭菌的试管内密封立即送检。

1.2.2 细菌培养、鉴定及药物敏感分析按照卫生部医政司编写的《全国临床检验操作规程》进行培养。将标本接种在巧克力平板、血平板培养基上，并置于35°C孵化箱内，48h后根据菌落形态和生化特点进行鉴定，分离鉴定细菌以Microscan Wallkaway-40机自动完成，阳性者再进行药敏试验。

药敏采用Kirby-Baer纸片扩散法，每批试验同时进行质控检测。以美国国家实验室标准委员(NCCLS)相应年份所定抗微生物敏感性试验执行标准(CLSI)判断结果，用WHONET-5软件处理数据和自动分析。

1.3 临床疗效评定标准治愈：临床症状消失，肺部啰音消失，X线复查肺部病灶吸收，血象正常;好转：临床症状减轻，肺部啰音减少，X线复查肺部病灶部分吸收;未愈：临床症状和体征均无改善或恶化;死亡：临床脑死亡。

2 结果 2.1 细菌检出率 166例重症肺炎患儿中痰菌培养阳性者70例，检出率为42.16%，其检出率病原菌102株，分别为革兰阴性杆菌61株，占59.8%，其中肺炎克雷伯菌21株，大肠埃希菌13株，铜绿假单胞菌11株，阴沟肠杆菌10株，鲍曼不动杆菌6株;革兰阳性球菌51株，占40.2%，其中金黄色葡萄球菌19株，占18.62%，肺炎链球菌14株，占13.72%，其他细菌8株，占7.84%。本研究表明细菌性重症肺炎患儿的病原菌主要为革兰阴性菌。

2.2 药物敏感实验结果可见，细菌性重症肺炎患儿病原菌对亚胺培南-西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、万古霉素、阿米卡星、庆大霉素、喹诺酮类均有较高的敏感率。各种细菌对亚胺培南-西司他丁敏感率达80% 以上，对头孢吡肟敏感率达65%以上，对哌拉西林/他唑巴坦敏感率60%以上，革兰阳性球菌对万古霉素敏感率达70%以上。

2.3 治疗情况及转归 70例痰液细菌培养阳性重症肺炎患儿在常规治疗的同时均根据药物敏感试验结果及时调整选用敏感抗菌药物。治愈出院22例，占31.42%;好转出院44例，占62.85%;死亡2例，占2.85%。

3 讨论小儿重症肺炎起病快、病情重、变化快，并发症多，故合理有效的抗菌药物治疗是提高其抢救成功率的关键之一[3]。近年来，随着各种抗生素尤其是第三代、第四代头孢菌素的广泛使用，细菌耐药现象已经越来越普遍[4]。

本研究表明，革兰阴性细菌是小儿重症肺炎的主要致病菌，其中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌居前三位，对亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星、庆大霉素、喹诺酮类均有较高的敏感率，而革兰阳性球菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对万古霉素均有较高的敏感率，各种细菌对其他青霉素类抗生素甚至第一、第二、第三代头孢菌素均有较高的耐药率。

亚胺培南由于具有强力抑制细菌细胞壁合成能力，对细菌产生的β-内酰胺酶高度稳定，对革兰阳性菌及革兰阴性菌均由较强的抗菌活性，故可单独使用[5]，并且是产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株引起严重感染的首选药物。ESBLs通过质粒传播，可水解青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素的β-内酰胺环而使头孢噻肟和头孢他啶等第三代头孢菌类失活。

哌拉西林/他唑巴坦中的他唑巴坦为典型的不可逆β-内酰胺酶抑制剂，其抑酶谱较克拉维酸钾及舒巴坦广，与哌拉西林联合制剂提高了对β-内酰胺酶的稳定性[6]。

万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是MRSA或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染，也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。

头孢吡肟为第四代半合成头孢菌素，抗菌谱及抗菌活性与第三代头孢菌素相似，但抗菌谱有了进一步扩大，对革兰阳性菌、阴性菌包括肠杆菌属、绿脓杆菌、嗜血杆菌属、奈瑟淋球菌属、葡萄球菌及链球菌(除肠球菌外)都有较强抗菌活性，对β-内酰胺酶稳定，其作用机制是抑制细菌细胞壁的合成，它主要和细菌细胞壁结合，而使某些氨基酸不能进入细胞壁的糖肽中。

本研究中的102株病原菌中，药敏试验对阿米卡星、庆大霉素、喹诺酮类也有很高的敏感率。由于儿童的生理特点，这些药物可能产生的不良反应限制了在重症肺炎患儿中的应用，常常不作为首选药物，仅用于耐其他抗生素的重度感染，而且要严格掌握剂量和疗程。故重症肺炎早期治疗的抗生素应选用碳青霉烯类、第四代头孢菌素类和加有β-内酰胺酶抑制剂的第三代头孢菌素。

本组患儿确诊为重症肺炎后及时采集痰液标本作细菌学培养和药物敏感实验，并及时根据药物敏感实验结果采用降价阶梯方案[7]，换用名、窄谱、低毒、价廉的抗生素，辅以综合治疗的措施，取得较好的治疗效果，病死率仅为2.85%，提示通过药敏实验指导临床用药有重要意义。当然，本组药敏实验敏感药物临床应用亦非全部敏感，故在选择和更换抗生素时要根据临床表现和药敏结果进行综合分析。

因此在细菌性重症肺炎的病原菌治疗方面，建议：(1)根据当地细菌药敏和流行病学资料选择能覆盖所有致病菌的经验治疗方案;

(2)尽可能早期采集痰液标本作细菌培养及药物敏感实验，根据药物敏感实验结果选用敏感抗生素;

(3)加强卫生宣教工作，减少社区获得性肺炎的患病率;

(4)加强病房管理，避免交叉感染，减少医院获得性重症肺炎的发生。

参考文献： [1]Rdan IBoschi-PintoCBiloglav Zet al.Epidemiology and etiology of childhood pnemonia[J].Bll World Health Organ200886(5):408-416.

[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)[J].中华儿科杂志200745:83-90.

[3]陈民钧王辉.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究[J].中华医学杂志200383:375-381.

[4]纪安淳.目前在儿科临床上几种病原菌的耐药问题[J].国外医学:抗生素分册200021:126-129.

[5]Fanos VVerlato GDal Moro Aet al.Staphylococens epidermidis isolation and antibiotic resistance in a neonatal intensive care nit[J].J Chenother19957(1):26-29.

[6]赵彩云李云李家泰.哌拉西林及他唑巴坦对β-内酰胺酶稳定性研究[J].中国抗生素杂志200025(1):28-29.

[7]Sandimenge ADiaz EBodi M.Therapy of ventilator-associated pnemonia.A patient-based approach based on the ten tles of "The Tarragona Strategy"[J].Intensive Care Med200329(6):876-883.

（实习编辑：张丽娟）