髓母细胞瘤

髓母细胞瘤是颅内恶性程度最高的脑肿瘤之一。肿瘤可位于脑组织的任何部位，绝大多数生长在第四脑室顶上的小脑蚓部。肿瘤生长迅速，肿瘤细胞有沿脑脊液产生播散种植的倾向。髓母细胞瘤绝大多数见于小儿，国外文献报道髓母细胞瘤占小儿颅内肿瘤的18.5%，国内报告为15%-20%。6-9岁为发病高峰年龄，男性多于女性，男女比例为2-3:1.[病理]

髓母细胞瘤来源于胚胎残余组织，绝大多数于小脑蚓部，并充满第四脑室，肿瘤压迫第四脑室，少数病例肿瘤可侵入第四脑室底部。肿瘤向上生长可堵塞导水管，向下可充满枕大池，少数可经枕大孔深入椎管内。大龄儿童肿瘤发生于小脑半球者明显多于年龄小的病例。

肉眼见肿瘤呈灰红色或粉红色，境界清楚，呈浸润性生长，质地软而脆，无包膜，实性，可有坏死出血，很少有钙化和囊性变。镜下可见肿瘤细胞排列密集，呈圆形，椭圆形，或接近锥体形，细胞质极少，大多呈裸核细胞，细胞大小一致，无特殊排列，少数可排列为菊形团结构，细胞核染色质极丰富，着色深，核分裂象多见，肿瘤内纤维，较硬韧，边界清楚，称为“促纤维增生型髓母细胞瘤”。

[临床表现]

小儿髓母细胞瘤病程较短，平均为4个月。肿瘤很快生长阻塞第四脑室和导水管，引起梗阻性脑积水，出现颅内压增高症状，常表现为头痛、呕吐和眼底视神经盘水肿。呕吐为最常见症状，早期即出现，有时可作为惟一症状出现，常伴过度换气。呕吐多发生在早晨，呕吐后感觉症状明显缓解。视神经盘水肿发生率较成人低，婴幼儿应颅骨闭合不全，颅内压增高可使前囟饱满，骨缝裂开致头颅增大。

肿瘤多发生于小脑蚓部，表现为躯干共济失调，常见行走不稳，步态蹒跚，步行时双足间距增宽，重者不能坐稳和战立，双足并拢闭目站力时，身体摇摆不稳，易向后方倾倒。如肿瘤向一侧发展，则造成不同程度小脑半球受损症状，通常表现为同侧手足共济失调，出现指鼻实验和跟膝胫实验阳性，肌胀力和腱反射减低，以及水平眼球震颤。

当肿瘤或下疝的小脑扁桃体伸入椎管，刺激压迫神经根时，患儿头部被动地处于某一固定体位，活动受限，即强迫头位。如急性脑脊液循环障碍导致小脑扁桃体下疝或肿瘤对脑干压迫加重，可出现意识丧失。呼吸变慢，血压增高，两侧锥体束征阳性，既小脑危象，此时可导致呼吸停止死亡。

髓母细胞瘤瘤细胞可脱落，通过脑脊液循环产生播散性种植，常见部位是脊髓，尤其是马尾部，少数也可转移至大脑各个部位极少数可经血行转移至身体其他部位，如肺和骨骼。

[诊断]

对出现不明原因头痛、呕吐及行走不稳的患儿，应想到髓母细胞瘤的可能，体检时如有躯干性共济失调，眼球震颤或强迫头位等体征，更应考虑此病，应做以下检查：

（1）CT：可见肿瘤呈均匀一致的高或等密度病灶，增强呈均匀一致强化，少有钙化，病灶周围可有环形低密度水肿带，第四脑室受压移位，常有更阻性脑积水。

（2）MRI：肿瘤呈T1，长T2信号，矢状位可清晰显示肿瘤与脑干的关系。

（3）腰椎穿刺：术前很少行腰椎穿刺检查，个别病例脑脊液可以寻找肿瘤细胞。

本病主要与其他后颅窝肿瘤相鉴别。

（1）第四脑室室管膜瘤：此病早期也可出现呕吐，但病程较长，有时可有明显的小脑体征，CT可见钙化或囊性变。

（2）小脑星形细胞瘤：多发生在一侧小脑，病程较长，表现为一侧肢体共济失调。CT可见肿瘤多为囊性，第四脑室受压向一侧移位。

[治疗]

手术应完全切除肿瘤，手术后辅以放疗。手术中关键是看清肿瘤与第四脑室底的分界，切除肿瘤应严格沿此分界进行，如发现肿瘤与第四脑室脑脊液通路未打通，需再行侧脑室腹腔分流术。髓母细胞瘤对放疗高度敏感，术后常规放疗。

[预后]

预后与多种因素有关，其中最重要的因素是手术是否完全切除肿瘤。术后是否复发也对延长生存期起重要作用，发病年龄与预后也有一定关系，婴幼儿生存往往低于大龄儿童

髓母细胞瘤的治疗主要是手术切除与术后放射治疗，部分病例可辅以化疗。由于肿瘤属高度恶性加之肿瘤边界不十分清楚，故手术后易复发多数神经外科医生主张手术尽可能多切除肿瘤至少做到使脑脊液循环梗阻恢复通畅，术后再予以放疗。早年的手术死亡率高达17%～26.5%随着手术技术和设备条件的不断进步髓母细胞瘤病人的手术死亡率已明显下降。

手术切除是治疗本病的主要方法，行后正中开颅，应尽可能全切除或近全切除肿瘤使梗阻的第四脑室恢复通畅，术后辅以必要的放射治疗在切除肿瘤时尽可能沿肿瘤表面蛛网膜界面分离肿瘤操作轻柔。在分离肿瘤下极时往往可发现双侧小脑后下动脉位于肿瘤后外侧因其常有供应脑干的分支，术中应严格将其保护，避免损伤。在处理肿瘤的供血动脉前应先排除所处理的血管并非小脑后下动脉或小脑上动脉进入脑干的返动脉，以免误伤后引起脑干缺血和功能衰竭在处理肿瘤上极时关键要打通中脑导水管出口，但一般此步操作宜放在其他部位肿瘤已切除干净之后进行以免术野血液逆流堵塞导水管和第三脑室若肿瘤与脑干粘连严重，应避免勉强分离以免损伤脑干，造成不良后果若肿瘤为大部切除导水管未能打通，应术中留置脑室外引流待日后做脑室腹腔分流术或术中做分流术以解除幕上脑积水。有研究报道脑脊液分流术易使髓母细胞瘤患者出现脊髓或全身转移。

由于髓母细胞瘤生长迅速，细胞分裂指数较高并且位置接近脑室和蛛网膜下腔，存在许多有利于放疗的条件，初发的髓母细胞瘤对放疗敏感，但为防止肿瘤的脱落种植转移，通常要做全脑脊髓的放射治疗。放疗设备由早年的深部X线变为60钴(60Co)和直线加速器，放疗剂量增大，大大改善了放疗的效果。针对髓母细胞瘤易转移的特点放疗应包括全中枢神经系统(全脑、后颅窝和脊髓)放疗剂量根据患者年龄而定剂量要足，4岁以上全脑放射剂量在35～40Gy，后颅剂量50～55Gy。2～4岁适当减量2岁以内暂不放疗。放疗一般应于术后4周内进行。有研究提出全脑全脊髓低剂量照射与高剂量照射的生存率无差异髓母细胞瘤放疗的关键是后颅窝高剂量照射。因此目前推荐全脑剂量30～35Gy，后颅窝50Gy脊髓30Gy。放疗时也要注意远期并发症(如儿童因内分泌功能低下所致发育迟滞等)的发生。

对于小儿髓母细胞瘤患者术后治疗方案的选择上，现常规的做法是根据患儿的年龄，手术切除的程度及有无转移等因素将患儿分成高危(high risk)和低危(standard risk)二组，针对不同的分组采取相应的术后治疗措施。对于低危组(年龄＞3岁，肿瘤全切除无转移者)，术后治疗的主要目的是预防肿瘤复发和蛛网膜下腔播散。传统放疗采用全脑36Gy、脊髓轴28Gy及后颅凹加强量可达54Gy，为防止放疗对幼儿产生的副作用，目前研究多希望能降低脊髓轴放疗剂量到23.4Gy也能取得相同的效果，但是近期许多资料表明减量放疗将使对髓母细胞瘤的远期疗效下降，增加复发与转移相比之下采用全量全脑脊髓轴放疗(CSI)联合多元化疗(顺铂、长春新碱、洛莫司汀)的方式却显著减少了术后肿瘤的复发和转移，提高了生存率对于高危患儿(年龄≤3岁残余肿瘤＞1.5cm2或有转移灶者)术后对残余肿瘤及转移灶的局部放疗和预防性CSI是必不可少的。但多数患儿年龄＜3岁神经及内分泌系统易受放疗损伤，因此如何利用术后早期化疗来延迟放疗开始时间而不影响疾病的控制效果成为现在的研究重点有人认为此方法与术后立即放疗起到同样效果，但也有人认为在化疗的过程中已有74%的患儿出现复发和转移随后的CSI也不能对病情恶化进行完全补救，而且化疗导致血象抑制，也将使随后的放疗难以进行。