颈动脉内膜切除术与缺血性脑卒中

据资料报告约有 70-80% 的缺血性脑血管病并非是颅内血管本身的问题，而是脑血管以外的栓子脱落进入颅内血管引起栓塞所致，其中颈内动脉狭窄和粥样硬化斑块脱落栓塞颅内血管约占60% 。北美每年缺血性卒中人群发病率约为 0.3% ，每年约有 60 万人发病，其中 40% 导致致命性残废或死亡。为治疗和预防缺血性脑卒中发生，每年约有 13 万人经历颈内动脉内膜切除术。依据栓子脱落的大小和栓子进入颅内血管次数的多少，缺血性卒中可分为： 1) 短暂性脑缺血发作 (Transient Ischemic AttackTIA) 是指局灶性神经功能缺失在 24 小时内恢复。约70% TIA 的病人多在 10 分钟内缓解。 2) 可逆性脑缺血发作 (Reversible Ischemic Nerological Deficit RIND) 是指局灶性神经功能缺失持续在 24 小时以上，在一周内完全缓解。据统计此种病人占缺血性脑血管病的 2.5% 。 3) 完全性卒中(Cerebrovasclar Accident CVA) 是指由于脑局部或脑干血液灌注不足引起的完全性或永久性神经功能缺失。除颈内动脉狭窄和粥样硬化斑块脱落引起脑缺血性卒中外，血液处于高凝状态和血液粘滞度增高也是其发病原因之一。临床上把颈内动脉狭窄分为：（ 1 ）有症状性颈动脉狭窄和 （ 2 ）无症状性颈动脉狭窄。前者可有头迷、头晕和视网膜中心动脉供血不足引起的病灶侧视力障碍，常见的一过性黑朦，一侧大脑中动脉供血不足，则引起对侧运动和感觉缺失 优势半球缺血发生语言障碍。后者在临床上无症状，但经仪器检查可见颈动脉狭窄。颈内动脉狭窄的诊断方法除临床症状外，数字减影血管造影（ DSA ）被认为是诊断的金标准（ Gold Standard ），同时也是判断狭窄程度的有效方法 为临床治疗提供可靠依据。颈动脉狭窄程度 ( ％ )=1- 狭窄动脉内径 / 正常颈内动脉管径× 100% 。而无创性 B 超对筛选颈动脉狭窄和粥样硬化斑块也是简单、经济、有效的方法 可见动脉内血流的“线样征 ”(String sign) ，据统计诊断可靠性达 97% ，也可作为手术依据。核磁共振血管造影 (MRA) 也是一种有效的无创性诊断方法，可见动脉管腔内“局部充盈征” (focal gap) 。眼球气体体积扫描法 (Oclar PnemoplethysmographyOPG) 是一种间接检查眼动脉收缩压 (Ophthalmic Systolic Pressre ， OSP) 方法。眼动脉近端压近似代表颈动脉收缩压。双侧眼动脉压差 5mmHg 可间接推测颈动脉血流不对称，提示有颈动脉狭窄。眼动脉收缩压与肱动脉压比值 (OSP:BSP) 落差 1mmHg 也可说明 (OPG) 异常 . 正常眼动脉收缩压(OSP)=(3.8 × 9.4+0.4216 × BSP) 。一般认为 无症状性颈动脉狭窄伴有血管杂音情况下 一侧的缺血性卒中发病率每年为 2% 。而病变侧完全性卒中发病率每年为 0.1-0.48% ，如伴有缺血性杂音则完全性脑梗塞发病率为 0.7-6% 。颈动脉粥样硬化斑是缺血性卒中的另一因素，根据斑块大小可分为三型： I 型为平滑状的小斑块或管腔内扁平状斑块 每年卒中发病率为 0.5%; Ⅱ型为大而深或镶嵌血管内膜的斑块，每年卒中发病率为 0.2-4.5% ；Ⅲ型为大的凹凸不平复杂性斑块 每年卒中发病率为 5-7% 。颈内动脉狭窄和斑块形成的治疗有：（ I ）内科治疗；（ II ）血管内介入治疗；（ III ）颈动脉内膜切除术。阿斯匹林是目前最常用的药物 . 成人一般为 300mg 口服一日三次。血管内治疗有球囊血管内扩张 纠正狭窄管腔和血管内支架治疗狭窄，目前临床应用较多，但血管内治疗有引起斑块脱落的危险，术后血管内再狭窄，尚有待进一步随访观察。此外尚有治疗原发性高血压，糖尿病病人控制血糖水平，血液粘滞性增高者要给予适当抗凝治疗，降低血脂和停止吸烟等措施。据统计 在 55-74 岁年龄组抗凝治疗后颅内出血发病率比对照组高 8 倍 抗凝治疗虽然能降低 TIA后的缺血性卒中发病率，但有明显增加脑出血的危险性的倾向。 Field 等人报告 178 例用阿斯匹林治疗 TIA 后病人与安慰剂对比观察 其死亡率脑梗塞发病率有所不同，但如果将脑缺血和死亡一项进行单纯比较 没有统计学意义。因此 没有证据说明阿斯匹林能降低 TIA 后的缺血性卒中发病率。抗凝疗法可能降低 TIA 后卒中的危险性，但又有明显增加颅内出血的危险。另外有报告 阿斯匹林可减少死亡和脑缺血性卒中危险的 31% ，这见于男性组占 48% ，女性组仅占 17% 。有关颈动脉内膜切除术目前虽然尚无确定的手术指征，但是，对有症状性颈动脉狭窄，北美症状性颈动脉狭窄动脉内膜切除术试验（ NASCET ）和欧洲动脉内膜切除术试验（ ECST ）建议：症状性颈动脉狭窄 70-99% ，应做颈动脉内膜切除术，对血管狭窄 30-69% 者尚需内、外科治疗的进一步观察，而狭窄小于 30% 者 NASCET 则认为药物治疗。对于无症状性颈动脉狭窄，无症状性颈内动脉狭窄研究组 (ACAS) 建议：颈动脉狭窄 60% 应手术治疗 . 而荣民协作研究组 (VACS) 建议狭窄 50% 手术治疗 而无症状颈动脉狭窄与阿斯匹林对照研究协作组 (CASANOVA) 建议颈动脉狭窄小于 50% 可用药物治疗。 Stnt 曾对 1935 例经动脉内膜切除术病人进行分析，依据（ 1 ）病人颈动脉狭窄所至的神经功能缺失程度（ 2 ）全身情况（ 3 ）颈部和颅内血管狭窄以及粥样硬化三个因素的危险性进行综合评价，将颈动脉内膜切除术的致残率和死亡率分为Ⅳ级：Ⅰ级为病人神经功能稳定 一般情况良好 仅单纯颈动脉狭窄 没有动脉壁的粥样硬化斑块 其病人的致残率和死亡率为1% ；对于神经功能稳定没有全身系统疾病，但颈动脉造影有对侧阻塞和狭窄 或其他血管复合性改变者为Ⅱ级，其致残率和死亡率为 1.8% ；对有全身系统性疾病者为Ⅲ级，手术致残率和死亡率为 4.0% 。除血管疾病外 有神经功能不稳定者危险因素为Ⅳ级，手术致残率和死亡率为 8.5% 。有关颈动脉狭窄和粥样硬化的治疗 北美颈内动脉狭窄手术治疗与药物治疗协作研究组 (CASANOVA) 在 70 年代研究结果认为，内科治疗 TIA 发生缺血性卒中的危险性为每年 3.5% 。缺血性卒中和死亡的全部危险性为 7.1% 。血管内膜切除术组的缺血性卒中发病率为 1.1% ， 1 年死亡和缺血性卒中全部发病率为 5.4% ，手术后 5 年脑卒中危险性减少男性为 66% ，女性为 17% ，全部男女卒中危险性减少 53 ％。对于无症状颈动脉狭窄如围手术期死亡率降到 3.0% 以下， 5 年脑卒中的危险性降低率也可有明显统计学意义。以上表明手术治疗颈动脉狭窄优于药物治疗。目前进行颈动脉内膜切除术的依据为：有 TIA 病史患者 4 年内约有 35 ％病人发展为完全性脑梗塞， 10-30% 脑梗塞患者均有 TIA 病史。 手术方法是病人全麻，仰卧位，头转向手术对侧，取胸锁乳突肌内缘从下颌角到环状软骨水平切开皮肤、颈阔肌后，分开颈动脉鞘，从颈总动脉开始分离找到颈总动脉分叉。颈内动脉在颈总动脉后外侧，颈外动脉在其前内侧，其分支甲状腺上动脉可作为重要解剖标志，而颈内动脉没有任何分支。阻断血流一般顺序为颈外 颈总 颈内动脉。手术可分为单纯颈动脉切开 内膜和斑块切除；对颈动脉狭窄严重 斑块较大，术后有颈动脉狭窄者，应取静脉片修补，以防颈动脉狭窄。但有报告用静脉片修补法修补颈动脉狭窄后，由于长期的血流冲击，会产生静脉血管内膜纤维化和坏死，最终静脉补片破裂发生再出血。对于双侧颈动脉均有狭窄阻断血流后会引起脑缺血者，应先做颈动脉手术部分远 -- 近端分流，保持脑供血，再做颈动脉内膜切除。另外，颈动脉内膜切除术前 3-5 天口服阿斯匹林 300mg 每日 3 次以减少心肌梗塞和 TIA 的危险。对于急性颈动脉闭塞患者仍有人提倡急诊手术治疗， 其理由是动物试验表明脑血流减少 几个小时后可没有永久性脑梗塞 仍可耐受。在颈内动脉狭窄造成的神经功能丧失患者中一些学者提出 4-6 周待病情稳定后再行外科治疗 但在此期间仍有 21% 患者复发或加重出现完全性脑梗塞。这为急诊行颈动脉内膜手术提供了依据 其手术指征是恢复神经功能 去除颈动脉狭窄和缺血的危险因素。然而在最初研究中 有报告在发病 72 小时内急诊颈动脉内膜手术患者中 有 50% 以上的患者可出现颅内致命性出血 由此对急诊外科手术去除颈动脉狭窄仍有争议。由于多数患者全身性动脉硬化 年龄较大 并有多系统病变 病人术后应在ICU 进行全身监护 保持扩容状态 多数成人需要维持一定的输液 在 24 小时内保持在100ml/ 小时 理想的收缩压在 110-150mmHg左右 术后 24-48 小时停止用阿斯匹林 . 在缝合伤口 10 分钟后用鱼精蛋白中和 1/2 体内肝素量 24 小时内持续用低分子右旋糖酐每小时 40ml 抑制血小板聚集。术后并发症：全部死亡率为 2.3% 如缝合之颈动脉破裂出血为致命性危险 此时应急诊手术，术后应延迟拔气管插管。术中术后有 5% 发生缺血性卒中，由于颈内动脉闭塞 术后的 TIA 发作 有些是微小栓子所致。 0.4-1% 有术后癫痫 这与术后脑血液灌流 脑梗塞和脑出血有关。术后再次发生颈动脉狭窄：手术一年内的狭窄多为缝合管腔变小所致，中期为瘢痕过渡增生 晚期为动脉硬化引起。此外尚有颈部水肿引起吞咽困难头痛和术后高血压等。目前，颈动脉内膜切除术已经作为有效的治疗缺血性脑卒中的有效方法，其危险已经下降到较低的水平，美国纽约州在 1990-1996 年报告 28207 例颈动脉内膜切除术后死亡率为 1.2% 而佛罗里达州在 1992-1996 年报告 45744 例颈动脉内膜切除术后死亡率为 0.8% 术后脑缺血率 6% 。