缺血性脑卒中与颈动脉狭窄

据卫生部统计， 我国脑卒中的年发病率1997年达到200／10万，超过300万人，因脑卒中死亡者已跃居首位，存活者中约3／4不同程度地丧失劳动力。

缺血性脑卒中的原因之一是颈动脉粥样硬化性狭窄。据报告，美国60岁以上的脑卒中病人中，颈动脉粥样硬化约占70％。Tegler用超声检查168例脑卒中病人，发现109例系颈动脉狭窄所致。在脑卒中发生后12小时内行脑血管造影检查，超过90％的病例可发现有动脉狭窄，其中50％在颅外段颈动脉。可见，缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化性狭窄关系密切。

颈动脉狭窄的确诊多年来有赖于数字减影动脉造影（DSA），迄今仍是“金标准”。但DSA毕竟有一定创伤，且偶可出现粥样硬化斑块或血栓脱落、动脉痉挛等并发症，因此，近年来无创检查越来越受到人们的青睐，主要有超声、磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA）。

早在20世纪50年代初，美国的Spence（1951）即首先开展了颈动脉内膜切除术。1953年DeBakey为颈内动脉完全闭塞者行内膜切除而成功地重建了血流。半个世纪以来，尤其是1991年北美有症状颈动脉内膜切除试验协作组（NASCET）和欧洲颈动脉外科试验协作组（ECST）等多中心大规模的随机试验结果公布以后，动脉内膜切除方法的地位已毋庸置疑，美国的年手术量高达10万例。我国的颈动脉内膜切除开展得较晚，究其原因，很大程度上是囿于人们的传统观念：东方人颅外段颈动脉病变少见。这种观念显然缺乏依据，难免偏颇。所幸我国神经内外科界已经重视这一问题，国家已将之列入“九五”和“十五”重点攻关项目。

颈动脉内膜切除的手术指征取决于病人的临床表现和病变特征。对病变特征，以往多注意粥样硬化所致的动脉狭窄程度，近年来则愈来愈强调粥样硬化斑块的病理。许多资料表明，不稳定斑块（纤维帽薄或破裂、溃疡形成、斑块内脂质成分较多或出血）较之稳定斑块容易产生症状。因此，目前多数学者认为，对TIA（暂时性缺血发作）病人而言，（1）凡多次发作，且证实有相应的颈动脉狭窄；（2）虽为单次发作，但颈动脉狭窄≥70％；（3）影像学检查证实斑块不稳定；（4）内科治疗无效者，均应考虑手术。TIA发作频繁，颈动脉高度狭窄（＞90％）或有血栓形成，先前存在的颈部杂音突然消失者，应尽早甚至急诊手术。除TIA以外，已经发生卒中的病人，如果检查证实有颈动脉狭窄，也应考虑手术。因为研究表明，颅外颈动脉病变所致的缺血性卒中，年复发率为5％～20％，5年达到50％，如果首次卒中后采用内膜切除治疗，可使年复发率降至2％。当然，动脉内膜切除的目的不仅是改善已有功能障碍，更是防止再次卒中，手术时机亦应因人而异。至于对无症状的颈动脉狭窄是否手术，尚有争议。多数学者主张，若狭窄＞70％，或斑块不稳定，即使暂无症状，亦应考虑手术。

颈动脉内膜切除的术中监测技术亦有许多进展，包括血管完整性监测（残余压测定，局部脑血流量测定，经颅多普勒超声和术中OPG等）和脑功能监测（脑电图，体感诱发电位和近红外线光谱分析等）两大类，目前临床应用最多的是脑电图、诱发电位和经颅多普勒超声。关于术中分流，虽然既有常规分流者，亦有从不采用者，但多数学者认为应根据病人的具体情况和术中监测结果而定。

颈动脉狭窄是导致缺血性脑中风的主要原因，颈动脉粥样硬化粥样斑块会使管腔狭窄甚至闭塞，或脱落的碎片阻塞较小的血管，都会发生缺血性卒中。表现为突然发作的麻木、感觉异常、语言障碍、上肢或下肢无力，面肌麻痹和单眼突发视力丧失，甚至造成偏瘫、失语等。对有闭塞性脑血管病高危因素者，如年龄40岁以上，有高血压、糖尿病、动脉硬化者；常有头晕不适者；有短暂性脑缺血症状或以往有短暂性脑缺血病史者，每年都应做一次颈动脉检查。颈动脉严重狭窄的患者，可切除粥样斑块，使颈动脉重新畅通，能够大大降低以后发生卒中的可能性。