慢性淋巴细胞白血病诊治进展—附病例分析

张某，男，65岁，1年前体检时发现白细胞15.6*109/L，淋巴细胞9.2*109/L，进一步行骨髓细胞学检查诊断为“慢性淋巴细胞白血病”，当时无任何不适症状，门诊医生建议随诊。患者每2个月复查血常规，监测白细胞在15*109/L左右，半年前始未再规律复诊。2个月前患者逐渐出现乏力，纳差，进食后腹胀，未予重视。2周前始出现发热，体温最高在38.0℃以上，于社区医院反复应用多种抗生素静点抗感染，体温仍不平稳。遂来我院，查血常规示白细胞40.8*109/L，淋巴细胞38.6*109/L，血红蛋白88g/L，血小板104*109/L；血涂片中表现为小的成熟淋巴细胞；腹部超声示脾大；流式细胞术检测细胞免疫分型提示CD5(+)、CD10(-)、CDl9(+)、FMC7(-)、CD23(+)、CD43(+/-)、CCND1(-)；FISH检测提示del(1lq)异常，诊断为慢性淋巴细胞白血病。给予FC方案化疗1疗程后患者体温逐渐平稳，体力状态好转，消化道症状减轻，复查血常规白细胞9.8*109/L，6个疗程后评估疾病达完全缓解（CR）状态。

慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。

既往根据病史、血细胞计数、细胞形态学对CLL做出的初步诊断，对部分患者可能不够充分和准确。2004年英国CLL协作组提出了CLL诊断标准的免疫表型积分系统，免疫表型分析的地位越来越重要。随着多参数流式细胞术免疫分型的应用，大多数CLL患者可得到正确诊断。目前CLL的诊断要求外周血B淋巴细胞计数≥5×109/L，而不是淋巴细胞计数≥5×109/L，这需要应用流式细胞术以确定；同时具有典型的CLL免疫表型、形态学等特征的患者，B细胞升高≥3个月不再作为诊断的必要条件，有利于早期诊断。而骨髓检查已经不是典型CLL诊断的必需条件，通常只有患者存在贫血及血小板减少时，行骨髓涂片及活检明确血细胞减少的原因。仅有少数不典型患者需结合细胞遗传学、分子遗传学、分子生物学及淋巴结/脾脏病理等多种技术以明确诊断。

CLL患者的中位生存期7-10年，但不同患者的预后呈高度异质性。临床上估计预后最早、最广泛使用Rai和Binet分期系统，简单方便，仅需体检和常规实验室检查，但存在处于同一期的患者疾病的过程中仍有明显异质性和不能预测早期患者疾病是否进展及进展的速度等缺陷。由于健康体检的普及，多数患者诊断时处于疾病早期，需要新的预后标志。临床研究最多的预后指标有间期荧光原位杂交(FISH)技术检测染色体异常、免疫球蛋白重链基因可变区(IgHV)突变状态、CD38及ZAP-70等。染色体异常具有特别重要的预后价值，且推荐用于治疗方案的选择。具有del(17p)的患者预后最差，中位生存期仅2-3年；del(1lq)是另一个预后差的标志，但化学免疫治疗可改善其预后。

诊断明确的患者，符合如疾病相关症状等任何一项NCI推荐的CLL治疗指征即开始治疗。不符合治疗指征的患者，每2-6个月随访，随访内容包括血常规，临床症状，肝、脾、淋巴结肿大等。治疗前需对患者进行全面评估，据患者FISH结果的危险度和年龄及身体适应性进行分层治疗，可使CLL的治疗更加合理，使患者取得更好的疗效和预后。几项国际多中心前瞻性临床试验结果报道，特别是德国的 CLL-8 研究，基本确立了化学免疫治疗如 FCR（氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗）方案在可耐受患者中的一线地位。异基因造血干细胞移植仍是现今CLL的唯一治愈手段，年轻高危且有HLA相合供者的患者可尝试。适应症包括：①氟达拉滨耐药；②具有p53基因异常；③伴del(1lq)，治疗达PR；④Richter综合征。

随着流式细胞术、免疫原位杂交等新技术和氟达拉滨等嘌呤类似物、利妥昔单抗等单克隆抗体等新药物的广泛应用，医生对CLL的诊治水平得到进一步提高，使得CLL患者的生存期进一步延长，生活质量进一步改善，为CLL患者迎来生命的又一个春天。