急性腹泻临床处理技巧

急性腹泻的定义

腹泻（diarrhea）是指排便次数增多、粪便稀薄、或含有黏液、脓血或未消化的食物。如排稀水便，每日3次以上，或每天粪便总量超过200g，含水量超过80%，则可认为是腹泻。一般病程不超过2周者称为“急性腹泻（acte diarrhea）”；病程超过2个月以上者称为“慢性腹泻”。临床以前者常见。

急性腹泻的病因

1．肠道疾病

（1）感染性疾病：

¨细菌：常见沙门菌属、志贺菌属、弯曲杆菌属、埃希大肠杆菌属感染。霍乱弧菌感染引起的霍乱近年已经很少见了。另外，有些条件致病菌如“难辨梭状芽孢杆菌”在给予广谱抗生素治疗后引起急性腹泻，内镜下可以见到直结肠黏膜覆盖“膜状”病变，而称之为“伪膜性肠炎”。

¨病毒：如轮状病毒腹泻。

¨真菌：不常见，多见于年老体弱、应用广谱抗生素、或应用免疫抑制剂等特殊人群。

¨其他：寄生虫感染，如阿米巴肠炎，临床较少见。

（2）炎症性疾病：溃疡性结肠炎常以急性腹泻排黏液脓血便为首发表现，早期很难与菌痢鉴别；抗感染治疗无效，加上典型肠镜表现可以确诊。

（3）肿瘤性疾病

2．急性中毒及药物因素：金黄色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌、产气荚膜梭状杆菌、肉毒杆菌等细菌肠毒素污染食物而引起急性腹泻。食用有毒的蘑菇、河豚、或化学药品如砷、磷、铅、汞等亦可引起急性腹泻。有些便秘患者服用过量泻药（如酚酞/果导、麻仁润肠、通便灵等）可出现急性腹泻，停药后常可自行缓解。另外有些中药或保健品含有芦荟或大黄成分时也可引起腹泻，不宜长期服用。

3．全身性疾病：如甲亢常有腹泻表现。过敏性紫癜累及胃肠道时可引起急性腹痛伴腹泻，甚至发生便血，此时检查内镜可以发现消化道黏膜出现多发糜烂及溃疡。

在临床上，由于细菌感染或食品污染细菌毒素而引起的急性胃肠炎最常见。尤其在夏季，食物容易发生腐败，由于不洁饮食之后发生的急性腹泻患者数量成倍增长，很多医院需要开设专门的肠道门诊，以免这些患者与普通患者发生交叉感染。针对感染性腹泻患者，我们在临床处理上需要注意哪些问题呢？

是不是感染性腹泻患者都需要给予抗生素治疗？

不是。人体本身是具备自愈能力的，腹泻或呕吐的过程其实也是一个排毒的过程，毒素通过腹泻或呕吐从体内清除之后，身体自然就康复了。所以很多急性腹泻患者不用药，1、2天症状也可自行缓解。但在下列情况时，应该及时给予抗生素治疗：

¨腹泻次数多，超过5次/日

¨大量稀水便，或大便有黏液脓血

¨大便检查发现白细胞超过3～5个/高倍镜视野

¨合并发热，尤其体温超过38℃

¨腹泻症状持续超过3天

¨化验血常规WBC升高，中性粒细胞百分比超过75%

感染性腹泻患者如何选择抗生素治疗？

虽然根据病史很容易判断是否为感染性腹泻，但确切的病原学诊断却十分困难：便培养阳性率低，而且时间长。所以，在治疗初期可根据临床经验来选择抗生素。引起急性腹泻的常见致病菌多为革兰氏阴性杆菌，因此治疗首选为针对这类细菌的广谱抗生素。常用药如下：

¨盐酸小檗碱/黄连素

¨青霉素类：阿莫西林。不推荐青霉素。

¨头孢菌素：II代即可，重症患者可选择III代或IV代。不推荐I代。

¨氨基甙类：庆大霉素

¨磺胺类

¨喹诺酮类：氟哌酸、左氧氟沙星等

¨不推荐使用大环内酯类

一般使用一种抗生素即可，但怀疑厌氧菌感染或抗生素相关性肠炎时，可以联合使用甲硝唑或替硝唑。给药途径首选口服；如有明显呕吐或临床症状较重时可选择静脉输液。如果细菌培养明确了病原学，那么应该根据药敏结果选择抗生素。

重视急性腹泻患者的补液治疗

先给大家介绍一个病例。

患者女性，68岁，主因“腹泻2天，便血半天”来诊。

2天前，患者于不洁饮食后出现下腹绞痛伴腹泻10余次，为黄色稀水样便，伴腹胀、恶心，无发热及呕吐，便后腹痛缓解。半天前，突然出现明显下腹痛，持续不缓解，并排鲜血便3次，每次50～100ml。既往：高血压病10余年。

查体：T37.2℃，P84bpm，R20次/分，Bp145/85mmHg。一般情况良好。全身皮肤黏膜无苍白、黄染、及皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺无明显异常。腹软，左中下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，未及异常包块，肝脾肋下未及，Mrphy征阴性。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。

辅助检查：

血常规：WBC 15.72x109/L，N 84.9%，Hb 134g/L，PLT 344x109/L

便常规：鲜红血便，WBC 3～5/高倍镜视野，RBC满视野；潜血阳性

腹部超声提示左下腹肠壁增厚

结肠镜发现降乙结肠多发纵行充血糜烂伴不规则浅溃疡形成，诊断缺血性肠病。

入院后经过补液扩容、扩血管、活血、抗炎治疗，患者腹痛便血症状很快缓解。

有相当一部分急性腹泻患者因担心进食喝水会加重腹泻而不敢进食水、或因呕吐不能进食，又没有及时静脉补液，结果导致了低血压休克、电解质及酸碱代谢紊乱、缺血性肠病、急性肾衰等严重并发症。所以应该重视急性腹泻患者的补液治疗。最简单的补液方法就是给予口服补液盐，也可以自己用白开水加入适量白糖和食盐来配制。对于呕吐不能进食或存在低血压的患者，应该及时开放静脉进行输液治疗。

除了补液治疗，急性腹泻的辅助治疗还有哪些？

1．止泻治疗

（1）蒙脱石（思密达）：具收敛止泻作用，安全性好。因有吸附作用，建议与其他口服药物间隔1～2小时。

（2）洛哌丁胺（易蒙停）：通过抑制肠道蠕动而止泻，容易引起便秘。

（3）消旋卡多曲：抑制肠道分泌，适用于水样泻患者。

2．解痉止痛治疗：对于腹痛患者，可以先热敷观察；如果排便之后腹痛即可缓解，常无需特殊处理。但对于腹痛明显、尤其阵发剧烈绞痛时，可给予山莨菪碱（654-II）肌肉注射，一般在数分钟内即可见效。但注意青光眼或前列腺肥大患者禁用。

3．止吐治疗：恶心呕吐症状较重时，可给予甲氧氯普胺（胃复安）或多潘立酮（吗叮啉）。前者副作用较大，但可肌肉注射或静脉输液；后者仅有口服剂型。另外，需注意部分呕吐患者存在明显腹绞痛时，应用解痉治疗即可缓解其呕吐症状。

4．微生态调节剂：如乳酶生、整肠生、培菲康、乳酸菌素等，此类药物通过补充肠道有益菌达到抑制致病菌生长、协助消化的作用，非常安全，同时可以预防并辅助治疗伪膜性肠炎。多为活菌制剂，注意保存方式，应避免与抗生素同时服用。

5．其他：对于明显腹胀、恶心者，可给予多酶片、复方消化酶等助消化药物。

急性腹泻患者饮食需要注意什么？

只要没有持续呕吐、严重腹痛及便血，都应该告知患者不要禁食，多饮水，可以少量多次摄入清淡流质或半流质食物，如果汁、米汤、稀粥、面片等，避免油腻、高蛋白（包括牛奶和鸡蛋）、粗纤维及辛辣刺激食物。腹泻症状缓解至少1天之后，才可逐渐恢复正常饮食。

如何预防急性感染性腹泻？

注意饮食卫生习惯是关键，饭前便后要洗手，千万不要把冰箱当成消毒保险箱。

注意一些特殊情况

¨特殊人群患者：如婴幼儿患者易发生脱水、电解质紊乱；老年患者体质差、合并症较多，应该给予比较积极的药物治疗，并密切观察。妊娠患者需注意用药对胎儿的影响。

¨腹痛：如果解痉治疗效果差或腹痛持续不缓解时，应注意排除急性阑尾炎、泌尿系结石、宫外孕、卵巢囊肿破裂、缺血性肠病等其他急腹症。

¨便血：遇大量便血患者应尽早检查结肠镜。少量便血或仅便潜血阳性时，则可以建议患者择期复查大便。笔者曾在门诊遇一青年女性患者急性腹泻缓解后复查大便仍有潜血，后经结肠镜证实为结肠癌。

¨腹泻持续不缓解：首先应仔细询问患者饮食及用药情况，排除饮食因素或用药不规范导致的症状迁延。其次应重复大便常规+潜血检查，如存在异常，应建议患者尽早完善结肠镜检查明确病因。另外，也需要排除是否存在甲亢、慢性肾衰等引起腹泻表现的潜在系统性疾病。

总之，急性腹泻看似简单，但其实病因和治疗因人而异，临床处理多注意一些细节，尽可能避免严重并发症、误诊和漏诊，帮助患者早日康复！