注射毒品致假性股动脉瘤的急诊手术体会

随着毒瘾加深吸毒者大多改为注射方式吸毒，浅静脉甚至肢体的深静脉反复注射后引起静脉炎而闭塞，位置相对较浅、搏动明显且易定位的股动脉或髂外动脉远端就成为首选的注射部位。2000年1月~2008年6月来我们急诊收治注射毒品所致假性股动脉瘤（false femoral anerysm FFA）58例，其中46例入院行急诊手术治疗，现将急诊手术体会汇报如下。

资料与方法

1．一般资料：

本组58例患者中，男53例，女5例，年龄21～52y，平均33±3.2y；注射毒品时间6m~11年，局部病程1d～10d，平均3.3±0.6。左下肢47条，右下肢11条，3例为对侧手术后患者（1例为对侧截肢）。

2．临床表现：

所有病人均有腹股沟区红肿疼痛的搏动性包块，48例为活动性出血就诊，10例瘤体濒临破裂，36例次有失血性休克表现，49例次合并乙肝病毒感染，33例次合并丙肝病毒感染，2例次合并HIV病毒感染。58例患者中，12例因个人原因放弃手术治疗（包括2例HIV病毒携带者），于急诊科自动出院。46例急诊手术患者中，39例为股总动脉FFA，5例为髂股动脉FFA，1例为股深动脉FFA，1例为股浅动脉FFA。

3．术前准备：

急诊检测血型和尽快完成乙肝丙肝及HIV病毒检测，备血，对于血流动力学不稳定者于急诊科行中心静脉置管以扩容和输血，在完成出血部位压迫止血后予以制动。初步了解患肢侧枝循环情况、毒品注射史、局部感染情况、健侧大隐静脉有无血栓静脉炎以及本人意愿，初步制定手术方式为清创后缝扎动脉两端还是人工血管重建患肢主干动脉，详细告知后安排急诊手术。

3．手术治疗：

就诊后即予以血液学检测、局部压迫止血，血流动力学不稳定者予以扩容和输血。

气管内麻醉，于FFA近端分离髂外动脉或股总动脉近端，提吊动脉并上下分离出临近分支动脉并妥善保护，于FFA远端做纵切口，游离股浅动脉控制返流血。阻断髂股动脉和股浅动脉，纵形切开FFA，清除坏死组织、感染物、陈旧血块及异物，沿瘤壁彻底清创。于瘤腔底检查股深动脉和股浅动脉的返流血情况。

观察股浅动脉返流血情况和下肢远端的温度和缺血征象。对于注射毒品时间短、清创彻底、感染轻、返流血不佳、远端缺血明显或瘤腔在股深动脉开口近端者，予以经切口内侧隧道或经清创后瘤腔以人工血管重建股动脉。对于注射毒品时间长、反复感染破溃、难以彻底清创、返流血佳、远端无明显缺血或瘤腔在股深动脉开口以远者，予以7号线结扎后1号线缝扎股总动脉、股浅动脉和股深动脉。

结果

58例患者中，12例因个人原因自动出院（包括2例HIV病毒携带者），46例(79.3%，36/58)行急诊手术。手术中明确39例为股总动脉FFA，5例为髂股动脉FFA，1例为股深动脉FFA，1例为股浅动脉FFA，3例次合并股静脉血栓，12例次合并股静脉坏死或破裂。11例瘤腔直径在5cm范围内，30例瘤腔直径在5cm~15cm；脓腔底部向上蔓延至髂窝；1例瘤腔直径为22cm，脓腔向近端蔓延到膈下；另有4例未破裂瘤体直径为4~8cm。

39例行近端髂外动脉缝扎+远端股浅动脉股深动脉缝扎，4例术后出现患肢缺血、疼痛、肌力下降以及皮温下降等缺血表现，其中1例(2.6%，1/39)对症处理3天后逐渐恢复，2例(5.2%，2/39)予以再次手术采用重建隧道旁路移植行ePTFE人工血管重建后下肢血供恢复正常，1例(2.6%，1/39)，自动出院于当地医院行高位截肢治疗。

4例采用经隧道旁路行ePTFE人工血管重建，术后恢复正常；3例采用经瘤腔行ePTFE人工血管重建，其中1例(33.3%，1/3)术后12天出现局部红肿和脓肿经切口破溃、下肢肿胀以及发热等表现，超声检查提示下肢深静脉血栓和人工血管感染，予以清创、去除人工血管、结扎远近动脉端、切口引流和溶栓治疗，1月后好转出院。

手术出血30~50ml，时间60~160min，住院时间2d~45d。23例完成术后1年以上随访，其中18例动脉缝扎者中17例(94.4%，17/18)完全恢复日常生活，而1例(5.6%，1/18)长期间歇性跛行，另5例下肢动脉重建者行局部超声检查提示人工血管通畅，无血栓形成。

讨论

注射毒品引致的FFA是血管外科常见急诊之一，近年来在我科急诊病种中占的比例逐年增加。在诊治注射毒品引致的假性动脉瘤患者中，我们强调无论是否破裂或感染与否，均有急诊手术治疗的指征，因为一旦破裂就诊不及时，可导致失血性休克死亡。本组46例收入院的患者，均予以急诊手术，无围手术期死亡；同时不同术式治疗后亦出现了一些合并症或意外情况。针对上述合并症或意外情况，我们规范了FFA急诊手术的流程和术式抉择的原则，具体经验如下：

（1）术前全面评估患者病理生理状态：

（2）游离近端髂股动脉和远端股浅动脉且控制后方打开瘤腔：

（3）全面评估患肢血供后决定手术方式：

（4）重建难以选用自体静脉：

（5）人工血管重建股动脉宜绕开瘤腔：

总之，综合评估患肢的血供情况，规范注射毒品引致的FFA的手术抉择和操作流程，在手术中注意细节，可提高FFA的抢救成功率和减少并发症以及杜绝截肢的可能。