高血压的时间治疗

核心提示： 高血压早期无明显病理改变但长期高血压引起全身小动脉病变。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉硬化的形成及发展。表现在心脏为左心室肥厚和扩大最终导致心力衰竭。

高血压的病理特征 高血压早期无明显病理改变但长期高血压引起全身小动脉病变。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉硬化的形成及发展。表现在心脏为左心室肥厚和扩大最终导致心力衰竭。

表现在脑使脑血管发生缺血、变性容易形成脑动脉瘤从而发生脑出血;高血压促使脑动脉硬化可并发脑血栓形成;脑小动脉闭塞性病变引起腔隙性脑梗死。

表现在肾脏为长期高血压使肾小球内囊压力升高肾小球纤维化、萎缩以及肾动脉硬化因肾实质缺血和肾单位减少最终导致肾功能衰竭;恶性高血压时在短期内即出现肾功能衰竭。

所以一旦确诊为高血压病应尽早采用干预措施改善生活行为如减轻体重、减少钠摄入、补充钙和钾盐、限酒、增加运动和(或)药物治疗。血压控制的目标值目前主张:①一般人至少<140/90 mm Hg。

②糖尿病或慢性肾脏病合并高血压者<130/80 mm Hg。③老年人收缩压140～150 mm Hg舒张压<90 mm Hg但≥65 mm Hg。

高血压治疗的时间选择 人体血压在24小时内呈现节律性变化:一般人清晨6:00～9:00血压迅速升至峰值半夜1:00～3:00降至谷值。通常夜间血压下降值大于白天血压的10%呈勺型曲线。

多数高血压患者的血压波动规律与正常人相似只是平均血压水平高于正常人部分患者夜间血压下降小于白天的10%呈非勺型曲线。晨峰现象和血压的变异性是血压的两个重要特征。

基于此认识医生投放降压药时应计算时机使药物的最大效应正好出现在24小时内血压的峰值期为此建议使用控释剂若24小时内监测某时段血压较高可在这一时段给予短效降压药。对于夜间血压下降10%者可采用长效降压药每晚1次顿服的方法必要时还可加用1种短效降压药。

但对于夜间血压下降30%的病人则避免在晚上服用短效速效降压药如心痛定可早晨1次顿服长效药物选在清晨醒后立即服药尤其对于心肌梗死后心绞痛患者这样效果更理想。

上述两类服药方法既保证了24小时内平稳降压又减少了清晨心、脑血管事件的发生。因为清晨人体内血糖水平较低血液黏稠度高如果血压较高很易引发心绞痛、心肌梗死、脑梗死等。

血压受环境、情绪影响所以高血压患者在参加一些场合、应酬时可能情绪激动血压升高患者可提前加服一点降压药的剂量以备不测。

如遇下列情况必须立即用强有力的降压药迅速降压如高血压危象、高血压脑病、高血压并左心衰、主动脉夹层等。视情况可给予襻利尿剂静推或舌下含化心痛定。

上述情况若不及时处理可能引起病人猝死尤其是主动脉夹层突发剧烈胸痛时心率过速、血压更高可迅速出现夹层破裂如破入心包引起急性心脏压塞而死亡。

在下列情况下要谨慎降压:脑出血、脑梗死急性期。

脑出血急性期时血压明显升高多数是由于应激反应和颅内压增高。原则上实行血压监控与管理不实施降压治疗因为降压有可能进一步减少脑组织的血流灌注加重脑缺血和脑水肿。只有血压极度升高时>200/130mmHg才考虑在严密监测血压下进行降压治疗血压控制目标<160/100mmHg。急性脑梗死患者在数天内血压自行下降而且波动范围较大一般不做高血压急症处理。

研究发现脑卒中初次发病和再发者中有高血压病史者分别占48.3%、67.4%所以在脑血管疾病的二级预防中应积极控制血压。对于腔隙性脑梗死近年研究认为夜间收缩压水平与腔隙性梗死的发生密切相关。

Yamamoto等的研究显示平均动脉血压(尤其是夜间)增高及夜间动态血压过低均能使腔隙性脑梗死患者再发无症状和有症状缺血性脑卒中所以对腔隙性脑梗死患者夜间血压不宜降得太低。

总之同是高血压病当其合并其他不同的病种时选择降压的时机、降压的幅度及降压药的种类不同;不同的高血压患者24小时血压动态变化规律不同给药时间不同甚至同一患者不同时期24小时血压波峰、波谷出现的时段不尽相同所以不是一看到高血压就降压。

什么时间需要降压、降到多少合适什么时间不能降压什么时间给患者投放降压药物才能使患者受益最大以及教会患者在高血压急症发作时如何自救这些都是我们临床医师应该熟练掌握并教会患者的。有学者提出时间治疗学认为时间治疗学就是指如何合理安排治疗时间的学问。

治疗时间的安排应根据疾病的特点和规律如违背这个规律就影响到疾病的治疗效果及其预后。我们不妨引用这一观点来治疗高血压或许能收到良好效果这就是高血压病的时间治疗学。

（实习编辑：张丽娟）