大肠梗阻

LBO的原因包括：肿瘤、扭转（volvls）和粪块嵌塞（fecal impaction）等。导致梗阻的大肠肿瘤绝大多数为左半的结肠癌和直肠癌；少数是良性肿瘤，如脂肪瘤、大的息肉，因导致肠套叠（intsssception）而致梗阻。结肠肠扭转的常见的部位是乙状结肠或盲肠，前者多见于老年人，后者多见于青年人。粪块嵌塞多见于便秘的老年人。偶尔，乙状结肠疝入左侧腹股沟管并嵌顿而导致梗阻。欧美病人憩室炎（diverticlitis）、缺血性结肠炎导致的肠腔狭窄也是LBO常见的原因，多见于乙状结肠。与小肠梗阻不同，粘连导致的结肠梗阻很罕见。有时，结肠邻近的炎症和肿瘤也可造成结肠外压性梗阻，如急性胰腺炎导致的胰周炎症可导致横结肠的瘢痕性狭窄，胃癌手术后复发也可浸润横结肠。除了肠扭转之外，LBO几乎不会出现绞窄，但是，梗阻近端结肠可高度扩张，盲肠直径超过12cm时，有破裂的危险。

除了肠扭转之外，LBO的症状通常是逐渐出现，表现为逐渐加重的腹胀，伴停止排气排便。如果回盲瓣功能完好，可以没有呕吐；如果回盲瓣开放，结肠内容物可返流至回肠而出现粪性呕吐（feclent vomiting）。多数病人没有腹痛，因而，病人的耐受程度要好于小肠梗阻；有时也可因粪便嵌塞而出现腹痛；LBO出现难以解释的剧烈腹痛、心动过速、休克或发热需要考虑肠穿孔或绞窄的可能。肠扭转则发病突然，若延误诊断，可因血供不足而绞窄坏死。

凡是LBO的病例均应详细采集其病史，尤其是排便的情况。假若大便的习惯和性状改变、出现脓血便，应考虑大肠癌的可能；便秘的老年人，可发生粪块嵌塞和乙状结肠扭转等。慢性体重下降，提示大肠癌的可能。

体格检查显示腹部膨隆，腹部一般没有压痛，有时可触及梗阻部位的肿瘤，肠鸣音一般正常，直肠指检可能发现肛门狭窄、低位直肠癌和粪块嵌塞等。腹部查体时要暴露腹股沟管和股管区域，以免漏诊嵌顿疝。如果出现腹膜炎的体征，提示肠穿孔或坏死。

由于大肠内细菌和其他微生物的数量大大高于小肠，LBO引起发热和WBC升高的情况比小肠梗阻多见。贫血，也提示大肠癌的可能。

LBO的影像学检查是必须的，X线用于初筛，推荐CT检查。结直肠癌导致的机械性结肠梗阻，CT可发现肠壁不规则增厚或发现占位性肿块，而明确地判断梗阻的部位，其近端结肠高度扩张，内有大量稀便，气体较少；还可观察有无转移灶、腹水或其他情况；有时，缩窄性肿瘤可能看不到占位，但会发现远端肠管突然瘪陷；如果无法鉴别，钡灌肠有助于机械性梗阻的诊断。盲肠扭转时可中腹部或左上腹大气泡；

除了无创的影像学检查之外，诊断不清且不需紧急手术的病人，假若条件允许，还可行结肠镜或钡灌肠检查，以明确诊断，亦有助于排除结肠假性梗阻。

结直肠癌的病人，钡灌肠可于梗阻部位显示充盈缺损和狭窄，可乙状结肠扭转通常见于老年人，扭转部位在钡灌肠时显示典型的鸟嘴（bird-beak）征。

内镜除了具有诊断作用，还有治疗作用，包括内镜复位治疗乙状结肠扭转和内镜扩张放置支架解除梗阻。

治疗

大肠机械性梗阻一经诊断，即应禁饮食，补液以维持体液和电解质的平衡，胃肠减压可防止呕吐和呕吐导致的误吸，适用于回盲瓣开放返流的病例。其他非手术措施包括抗感染治疗和合并症的治疗。完全性梗阻者禁用泻剂，在粪块导致的不完全性LBO，可谨慎地试用。

通过术前评估，多数病例可获得初步病因诊断，其中多数情况需要手术治疗。

结直肠癌是LBO常见的原因（约占60%）。右半结肠肿瘤导致梗阻者少见，若这种情况出现，应行右半结肠切除术，并一期吻合，如果预计吻合口愈合不良，开于近端行回肠造瘘。降结肠、乙状结肠和直肠导致梗阻者多见，肿瘤切除后，应闭合梗阻远端肠管、近端肠管造瘘；假若梗阻程度不严重、吻合口径差异不大、肠管条件较好，在肠减压和/或术中肠道灌洗之后，也可一期吻合，必要时，可于吻合口近端肠管造瘘。少数情况下，可肿瘤暂时不切除，仅行转流性造瘘手术，例如，病人手术时机已延误导致出现休克或重要脏器功能衰竭，肿瘤浸润临近脏器无法切除或IV癌症。内镜扩张支架术的指征严格，可用于肠腔几乎堵塞但仍有少许肠腔允许通过的的高危病例；其优点是避免了结肠造瘘，为之后的肿瘤的一期切除（或新辅助治疗后的一期切除）并吻合创造了条件。然而，支架有再堵塞的可能，这种技术只适合暂时不适合手术的、或作为切除前准备的高危病人的姑息疗法，且需要有经验的内镜医师来实施。

成人大肠套叠多由肿瘤引起，不应尝试非手术复位，也不应术中复位，应行肠段切除或半结肠切除。

粪块嵌塞多发生于直肠，通过直肠指检即可做出诊断，CT扫描可提供更直接的证据，并可排除诊断。以手指掏挖粪便并清洁灌肠（cleansing enema）多可解除梗阻。如果粪便形成坚硬的粪石（fecal concretion）导致完全性梗阻（通常位于乙状结肠），特别是混有钡剂的情况下，非手术治疗无效之后可开腹手术。

盲肠扭转的治疗可采取肠段切除一期吻合和盲肠复位并盲肠造口两种手术方式。对于乙状结肠扭转的病例，可采取内镜或肛管复位，也可直接采取肠切除和吻合，如果仅复位，复发几乎不可避免。