了解可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值。方法  自2005年7月至2007年3月，应用可弯曲电子内科胸腔镜对我院呼吸科病房中60例不明原因胸腔积液患者进行胸腔镜检查，其中男36例，女24例。对所有通过胸水常规、生化、微生物学及细胞学等实验室检查或通过诊断性抗结核治疗，仍不能明确其积液原因的患者进行内科胸腔镜检查。结果  60例不明原因胸腔积液患者经检查，恶性肿瘤32例（53.3％）、结核16例（26.7％）、阴性结果或慢性炎症5例（8.3％）、肺炎合并胸膜炎4例(6.7％；)、粘连严重未能看到胸壁者3例（5％）。其中恶性肿瘤中肺腺癌最常见。术后并发症伤口疼痛最常见，对症治疗可缓解。无肺水肿、感染、拔管延迟等并发症。结论 可弯曲电子内科胸腔镜检查是一项简单、安全、有效的检查方法。在临床上，能帮助我们进一步明确胸腔积液的病因学诊断，特别是对于不明原因的胸腔积液的诊断。
　　关键词  可弯曲电子胸腔镜  胸腔积液  诊断
　　胸腔积液是呼吸系统的常见病，对于其求因诊断，通常办法不多。临床上多采用胸水常规、生化、微生物学及细胞学等实验室检查结合经皮胸膜活检进行病因学诊断。即使经过上述全面检查仍有约25％，甚至更多的患者不能明确其病因诊断。内科胸腔镜（Medical thoracoscopy，又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能明确病因的胸腔积液患者的诊治， 通过直视胸膜病变，可提高诊断的阳性率，对癌性胸腔积液诊断阳性率可达95％以上。国内已有报道应用普通硬质胸腔镜镜进行胸膜疾病诊断的报道。但上述两种方法有一定的局限性，普通硬质胸腔镜不能全面观察胸膜腔病变，存在镜下盲区，可能遗漏病变；而支气管镜易弯曲、定位差，活检操作可能遇到困难。近年来，国外开始报道一种新型软硬结合的胸腔镜（可弯曲电子内科胸腔镜，Flexirigid thoracoscopy， 或称为semi-rigid thoracoscopy）的应用，它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，顶端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并与电子气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。目前国内尚未见相关报道。
　　本文总结我院2005年7月至2007年3月间应用Olympus生产的LTF-240型电子胸腔镜进行诊断的60例不明原因胸腔积液患者的临床资料，初步探讨其应用价值。
　　对象和方法
　　一、研究对象
　　60例胸腔积液患者均为我院2005年7月至2007年3月间住院患者。男性36例，女性24例，年龄（19~86）岁；其中右侧胸腔积液29例，左侧胸腔积液25例，双侧胸腔积液3例，3例粘连明显，无明显胸腔积液。从发现胸腔积液到胸腔镜检查时间为6天~1.5年。合并的基础疾病包括肺栓塞（其中2例患者正在口服华法令）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、高血压病、慢性肾功能不全、糖尿病等。术前3例患者明确诊断过乳腺癌并行手术切除，1例患者诊断过肾癌并行手术切除，考虑这4例患者的胸腔积液的原因可能和其肿瘤病史有关外，其他患者均未明确诊断过恶性肿瘤。对这些通过胸水常规、生化、微生物学及细胞学等实验室检查或通过诊断性抗结核治疗，仍不能明确其积液原因的患者进行内科胸腔镜检查。
　　二、方法
　　1、内科胸腔镜及相关器械设备
　　检查所用胸腔镜为Olympus生产的LTF-240型电子内科胸腔镜，包括硬质的杆部和可弯曲的顶端（图1）。配套器械设备包括：EVIS-240光源和电视系统、胸部穿刺套管、活检钳、胸腔闭式引流胸壁套管和闭式引流瓶等。
　　2、术前准备
　　患者在检查前24小时内进行B超定位：健侧卧位，在患侧腋前或中线处胸壁进行B超定位，了解胸水量及胸腔粘连情况，选择合适的切口和进镜点。同时，术前完成凝血功能、心肺功能、手术可行性的评估。
　　3、术中麻醉
　　手术在手术室中进行，按外科要求常规消毒铺巾，在切口处先给予2％利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。
　　4、操作过程
　　患者通常取健侧卧位，切口选择在腋部胸壁第4－8肋间，常用6-7肋间。局部麻醉后，在进镜点行9mm的切口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，首先吸去大部分胸腔积液，然后，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。因为所有患者均未发现脏层病变，故活检组织均取自壁层胸膜组织或病变部位，尽量多部位取材，根据需要活检组织5块到10余块不等。术后拔出穿刺套管，放置胸腔闭式引流管并接闭式引流瓶，利于胸腔内的气体和液体排出，引流管一般选用24～28F大小。术后行胸片检查了解置管位置及胸腔变化。
　　结   果
　　一、胸腔积液的病因
　　内科胸腔镜检查结果：患者胸腔积液的性质包括血性积液25例、草黄色积液30例、乳糜样积液1例、3例粘连明显，无明显胸腔积液、1例少量积液伴有气胸。60例不明原因胸腔积液患者经检查，其中恶性肿瘤32例（53.3％）、结核16例（26.7％）、阴性结果或慢性炎症5例（8.3％）、肺炎合并胸膜炎4例(6.7％；)、粘连严重未能看到胸壁者3例（5％）。恶性肿瘤中肺腺癌11例、鳞癌6例、淋巴瘤1例、小细胞癌3例、胸膜间皮瘤3例、乳腺癌转移3例、肾癌转移1例、不明原发灶4例。
　　二、并发症
　　术中及术后并发症情况：1、心律失常和肺水肿：60例患者术中引流量为350 ~2500ml，无心律失常和肺水肿发生。2、疼痛：置入胸壁套管时疼痛2例，为本单位进行的第1和第2例患者，可能与麻醉不充分有关；活检轻微疼痛12例，术后伤口疼痛28例。3、皮下气肿：6例出现皮下气肿，未予处理，后自行吸收。4、出血：1例粘连较重患者术中出血约150ml，局部注射肾上腺素盐水后止血，生命体征稳定。5、术后发热及伤口感染：术后发热6例，均在术后第二天发生，多在38℃以内，仅1例到39℃，第三天体温均降至正常水平。未发生伤口感染。6、拔管时间延迟：拔管时间为1天~8 天，无拔管延迟。
　　三、内科胸腔镜下表现
　　多数恶性肿瘤转移病变镜下表现为大小不等的胸膜结节病变，如例1患者，其X线及CT改变如后图所述，胸腔镜下特点为壁层胸膜大小不等的结节病变，经病理证实该患者为乳腺癌并胸膜转移；例2患者，其X线及CT改变如图所述，胸腔镜下特点为壁层胸膜大小不等的结节病变，经病理证实该患者为肺腺癌并胸膜转移。部分肺腺癌与结核病变镜下均表现为弥漫性小结节影，似为良性病变，胸腔镜下难以区分，如例3患者，其CT改变如后图所述，胸腔镜下特点表现为壁层胸膜充血、弥漫性小结节影，经病理证实该患者为肺腺癌并胸膜转移；而例4患者，其CT改变如后图所述，胸腔镜下特点也表现为壁层胸膜充血、弥漫性小结节影，经病理证实该患者为结核性胸膜炎。部分结核病变镜下表现为大小不等的胸膜结节病变，酷似恶性肿瘤的改变，如例5患者，其X线改变如后图所述，胸腔镜下特点为壁层胸膜大小不等的结节病变，其病理结果为结核性胸膜炎。镜下表现为充血及弥漫性小结节影且腔内明显分隔改变多是结核性胸膜炎。
　　讨   论
　　内科胸腔镜是一项可由呼吸内科医师操作完成的侵入性操作技术，主要用于不明原因的胸腔积液的诊断，也可进行部分胸膜粘连的松解和部分难治性胸腔积液的胸膜固定术。本组患者主要进行诊断性胸腔镜检查，结果显示在不明原因的胸腔积液中，首位病因是恶性肿瘤占53.3％，其中腺癌最多见。其次分别为结核占26.7％、阴性结果或慢性炎症为8.3％、肺炎合并胸膜炎占6.7％；、粘连严重未能看到胸壁者3例（5％）。这与国内高平等[2]报道一致，提示不明原因的胸腔积液的中主要原因为肿瘤和结核。
　　通过60例内科胸腔镜检查，我们初步体会到在胸腔积液患者中有以下三类患者常令临床医生束手无策，唯一而且有效的方法就是积极进行内科胸腔镜检查。第一，肺部没有阴影而纵膈淋巴结稍增大，胸腔积液经各种检查及诊断性抗结核治疗仍不吸收的患者，进行纵膈镜检查需要全麻且费用相对高，可以首先进行内科胸腔镜检查发现胸膜病变。本研究中1例患者胸水持续存在达6月，最后内科胸腔镜检查诊断为非霍奇金淋巴瘤（小淋巴细胞类NHL）。第二，肺部阴影考虑为肺癌，但肿块生长位置不能通过气管镜或经皮肺穿刺活检诊断，胸腔积液中也未找到癌细胞，内科胸腔镜检查常常能发现胸膜改变。第三，发热伴胸腔积液患者经过抗炎治疗体温有所下降而胸水吸收缓慢甚至持续存在，可考虑进行内科胸腔镜检查除外结核性胸膜炎。例4患者在胸膜活检中发现部分肉芽肿中心可见干酪样坏死，故能够明确诊断结核性胸膜炎。
　　在检查中还需要注意以下几方面：1、尽管有学者认为发病两周内的脓胸可以进行内科胸腔镜检查，但我们的经验是临床考虑肺炎旁积液可能性大且胸膜腔粘连迅速的患者，尽量避免内科胸腔镜检查。我院对发病10天的患者进行检查发现明显粘连，不能看到胸膜腔内病变，患者最终转外科进行了胸膜剥脱术。因此，对于胸膜粘连明显且无胸水的患者一般不主张行内科胸腔镜检查，应考虑外科治疗。2、镜下结节较大、较软的组织坏死可能性大，尽可能取多处组织并避开坏死组织，减少胸腔镜检查的阴性率。3、对于胸水量大、粘连包裹轻、胸水存在时间长的患者要尽早进行检查，这类患者恶性可能性大。本组中1例胸水存在6个月、1例存在1.5年，检查结果均为恶性肿瘤。4、对于胸腔镜下所见的弥漫性小结节病变可能为良性或恶性，因此要尽可能多部位活检镜下，即使结果为阴性也应积极随访，避免误诊。本组中1例肾癌术后胸腔积液患者术中观察发现胸膜结节病变，临床考虑肾癌并胸膜转移可能性大，而胸膜病灶活检结果为坏死组织，未见到肿瘤细胞，此类患者应说服患者进行再次检查。
　　本组内科胸腔镜检查患者并发症主要为术后置管闭式引流处疼痛，经过对症处理可以缓解，一般术后3天疼痛明显减轻；没有严重的并发症。2例合并肺栓塞抗凝治疗的患者检查前，1例给予VitK肌肉注射、1例停用华法令改为速壁凝治疗，术后均未出现明显出血倾向；1例高龄（86岁）伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病和心功能不全的患者以半坐位顺利完成检查；仅1例胸腔粘连患者活检时出血，对症治疗后稳定；此外，有皮下气肿（6例）、术后发热（6例），没有出现威胁生命的严重并发症和死亡。与国外报道一致，严重并发症少见，死亡率为0.01-0.6％；。
　　有关内科胸腔镜的适应证、禁忌证以及与外科胸腔镜的区别，笔者在此前发表的文章中已说明，此处不再赘述。我们通过对60例患者的内科胸腔镜检查，初步体会到内科胸腔镜检查作为一项呼吸科医生可操作的安全、有效的微创诊疗技术，对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值。通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液，准确率几乎达到100％；有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液的预后判断以及制定相应的治疗方案；此外，对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义；通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸腔积液和复发性良性积液（如：乳糜胸）。相信不久的将来内科胸腔镜会成为呼吸科医生必须掌握且相当实用的诊疗技术。