小儿肾积水手术的那些细枝末节

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上次谈肾积水时，最后自己感觉都快谈不下去了，太复杂啦。今天谈肾积水手术，吸取教训，只谈肾盂输尿管连接处梗阻引起的肾积水的手术。讲大话不是我的风格，我要说的都是细枝末节。

肾积水中最多见的原因就是肾盂输尿管连接处梗阻，梗阻中最多见的原因就是天生狭窄。尿液源源不断自上游而来，到此因管道变细而受阻，其上方肾盂肾盏随之扩张，就像一个工厂的产品堆积，仓库不断扩张，其结果就是在整个工厂扩张的同时，其生产车间的空间不断受到挤压，最终可致工厂彻底停产。肾皮质就是肾工厂的生产车间。

看张图片，三岁孩子，一直是爷奶照顾的，住院也是爷奶陪的，爹妈连手术签字都是手术当天赶到问也不问签了名就走。入院是因为被爷奶在其腹部摸到包块。

CT片上看左肾几乎就是一个巨大黑色水囊，黑色周边上那薄薄的白色就是仅存的肾皮质。和片上那个正常的白白的右肾比较一下，就知道问题有多严重了。好在他还有一个好肾，好在他只是一边积水，否则就真的灾难了。这个孩子先做了穿刺引流，后再做的手术，恢复尚好。

当然这个让人一眼就难以忘记的只是个例外，大多数的父母都是非常积极和尽心的，所以我们常常看到的需要手术的片子是这样的，看下图。

还是左肾积水，妈妈孕期就知道了，出生后一直在门诊超声随访，不过积水程度一直在缓慢增加，1岁多到2.4cm时被建议入院检查，这是当时的CT，后来妈妈左思右想舍不得孩子手术，一个月后再复查超声积水就到6cm了，这次妈妈真是着急了。有细心同学可能会问，片上第一个和第二个的积水怎么不一样？一黑一白。这两张片都是增强片，肾内的白色是造影剂的颜色，第一个肾功能差，进入肾盂内的造影剂本身就少，又加上被积聚尿液所稀释，所以就黑色。第二个肾功能好，肾盂内造影剂多尿又少，所以就白色。这就是我所说的CT既显示形态，又显示大致功能。当然更准确的功能判断还是核素扫描。

诊断方面我们就说这么多了，今天的重点是说手术。离断式肾盂输尿管成形术是治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻的首选术式。这个就是“万变不离其宗”的宗。神农尝百草的年代已经过去了，这个术式是被前辈们各种尝试后公认的“金标准”！假如今天有人建议你试试介入还是扩张治疗什么的，您还是赶紧建议他读多几本书，然后果断离开。

什么是离断式肾盂输尿管成形术？看上图，最最经典的手术图谱上抄来的。把肾盂输尿管连接处梗阻的部分剪掉，这就叫离断式；把肾盂和输尿管分别裁剪成图上的样子，然后缝在一起，这就叫肾盂输尿管成形。图上还画了两条引流管，都穿肾皮质而过，那条直的进输尿管的是“支架管”，带个蘑菇头的那个留在肾盂内的是“肾造瘘管”。外加一条肾周引流，一共需要三条。当年我入职小儿外科时，所有师傅们都是这么做的。

现在情况大不相同了，虽然都没有离开离断式肾盂输尿管成形术这个宗，但世界已经是万变了同一个手术，有千差万别的做法。只要是沿着这个宗往下走的，都没有错！我要说的是下面这些万变的细枝末节的东西。

手术的麻醉都是一样的，全麻，不接受就无法手术。下面说不同的：

1、体位。主要有两种：平卧(垫高腰部)和侧卧（垫高腰部）。 前者是普外科医生最熟悉的体位，优点是双侧同时手术时不需要另外摆体位消毒铺巾，但分离腹膜时易穿破腹膜，在分离肾盂时会遇到肾门。后者是泌尿外科医生熟悉的体位，双侧同时手术时需要另外摆一次体位和消毒铺巾，分离腹膜时腹膜穿破机会很小，分离肾盂时不会遇到肾门。上面这些讲法太专业了，不理解也没有关系。

2、途径。主要有两种：经腹腔和经腹膜后。前者的优点是操作空间大，但是会干扰腹腔，若吻合口瘘会引起腹腔积尿，另外经常需要留胃管、洗肠和术后禁食。后者操作空间偏小，优点是不干扰腹腔，不需要留胃管、洗肠和术后禁食。

3、方法。主要有三种：开放、腹腔镜和机器人。开放手术最为传统，不需要特殊器械，直视下吻合，手术时间短，适用于任何年龄。腹腔镜手术多需要经过腹腔，当然也有后腹腔镜手术。手术时间一般偏长，要求熟练的缝合技术，技术决定适合的年龄（月）。机器人手术其实不是交给机器去做，一样需要人的操控，设备特殊、费用昂贵，安放机械臂时间更长，手术需要经过腹腔，优点是相对于腹腔镜来说缝合会更为容易，技术和设备决定适合年龄（岁）。经腹腔的腹腔镜和机器人手术时，找右肾盂时需要游离升结肠，而找左肾盂时容易一些，可以通过降结肠系膜。

4、尿液引流。有三种：外引流、内引流和不放引流。外引流就是前面所说的肾造瘘管，把肾盂内的尿液引向体外，所以叫外引流，优点是肾脏引流量可计，但护理麻烦，感染风险增加，而且需要穿过肾皮质。内引流就是通常所说的“双J管”，上端放到肾盂，下端在输尿管内一直放到膀胱，可以把尿液从肾盂引流到膀胱，所以叫内引流。 护理简单，感染风险低，而且有支架管作用，但拔除尿管后排尿时尿液会反流，另外还需要另一次麻醉和拔管术，当然拔管很简单、几分钟的事。不放引流当然就没有了上述放引流的缺点，感染风险会更加低，但要承担术后吻合口水肿不通畅的风险。

5、肾周或腹腔引流。经腹膜后手术的可能需要放肾周引流管，经腹腔手术后可能需要放腹腔引流管。有引流管可以观察渗血漏尿情况，求个放心和安稳；没有引流管呢家长和护士姑娘都会喜欢，但若有渗血漏尿情况会引起发热、肾周或腹腔积尿、感染及粘连。

以上这些你见得到和见不到的差别，决定了同样做肾积水手术，你可能会看到各种不同的情况，有的插胃管，有的没有；有的要洗肠，有的没有；有的留很长时间尿管；有的没有；有的手术当天就可以吃东西；有的不行；有的伤口在前面，有的在后面。没错，细枝末节决定了千差万别。没有哪个好哪个坏，只要能救回肾的都好，能简单顺利的更好。

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好啦，现在郑重向大家介绍的是本人最有特色的针对婴幼儿肾盂输尿管连接处梗阻的小切口离断式肾盂输尿管吻合术。首先声明这个术式非我首创，师承我的导师莫家骢教授，通过我们一起努力，近三年使之得到极大完善，究竟怎样，要您说好才算数。

讲故事：女孩，四个月。产前检查发现左肾积水，出生后超声随访逐渐加重，四月龄时至我院。超声检查左肾积水5.9*4.3cm，ECT：左肾GFR26.8ml/min明显降低，右肾GFR59.8ml/min正常范围。CT示左肾积水，左肾盂输尿管连接处梗阻。看CT图片，黑的部分就是积水。

诊断明确：左肾盂输尿管连接处狭窄、左肾积水。在全麻下行离断式肾盂输尿管成形术。本人的手术方式特点是：开放，腰部切口仅1.5cm，不切断肌肉而采用钝性牵开，不穿破腹膜，完全不进腹腔，放大镜下6/0单股薇乔线连续缝合，根据情况放置或不放置引流。手术基本在1小时至1小时20分钟内完成。 术前无需洗肠，无需留置胃管。术后当天麻醉清醒后即可进食，次日即可拔除引流管，可恢复自主活动。

在当今腹腔镜和机器人时代，很多人可能认为我还在谈论开放手术很不合时宜。首先说本人也做各种小儿腔镜手术，比如腹腔镜胆总管囊肿切除等等，技术上对我来说不是问题。但对于婴幼儿肾积水本人一直还在坚持做开放手术，婴幼儿有其特点：腹壁薄，找到肾盂输尿管容易。这种方法对婴幼儿肾积水的优势显而易见，我不是拒绝腔镜手术，只是觉得这种术式有显而易见的优势：切口仅需要1.5cm或者更小，且在腰背部，无需要气腹，手术时间短，创伤小，术前无需插胃管，术后清醒后即可恢复饮食，花费少，效果也确实，完全不需要担心有尿漏入腹腔。

是不是比“微创”还要微创？

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中山大学附属第一医院小儿外科

孙俊杰医生

Department of Pediatric Srgery the First Affiliated Hospital of Sn Yat-Sen University

Dr. SUN Jnjie

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