感染诱发昏迷

[病因概述]

一、病史提问1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染、中毒、脑血管病及休克等。2、了解昏迷是否为首发症状，若是病程中出现，则应了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出现肝昏迷，甲亢病人可出现甲亢危象等。3、有无外伤史。4、有无农药、煤气、安眠镇静药、有毒植物等中毒。5、有无可引起昏迷的内科病，如糖尿病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。6、对短暂昏迷病人，应注意癫痫或晕厥等疾病。二、查体发现1、应仔细观察体温、呼吸、血压、脉搏、皮肤及头颈情况。高热者应注意严重感染、中暑、脑桥出血、阿托品中毒等，低体温者需注意休克、粘液水肿、低血糖、镇静剂中毒、冻伤等;脉搏过缓要注意颅内高压、房室传导阻滞或心肌梗塞，心率过快者常见于心脏异位节律、发热及心衰等;呼吸节律改变类型有助于判定脑部病损部位，要注意呼吸气味(糖尿病酸中毒有水果气味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有机磷中毒有蒜臭味);高血压可见于脑出血、高血压脑病及颅内高压等，低血压常见于休克、心肌梗塞、安眠药中毒等;皮肤呈樱桃红色为CO中毒，皮肤瘀点见于败血症、流行性脑膜炎，抗胆碱能药物中毒或中暑时皮肤干燥，休克时皮肤湿冷多汗;注意耳、鼻、眼结膜有无流血或溢液等外伤证据。2、神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应，注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。3、注意有无脑膜刺激征，常见于中枢神经系统感染和颅内出血性疾病。三、昏迷分类昏迷患者觉醒状态丧失，临床表现为患者的觉醒-睡眠周期消失，处于持续的“深睡”之中，不能觉醒。患者的知觉、注意、思维、情感、定向、判断、记忆等许多心理活动全部丧失。对自身和外界环境毫不理解，对外界刺激毫无反应。对简单的命令不能执行。给予强烈的疼痛刺激，除有时可出现痛苦表情或呻吟外，完全无意识性反应。根据觉醒状态、意识内容及躯体运动丧失的病程演变和脑功能受损的程度与广度的不同，临床上通常将昏迷分为4个阶段。1.浅昏迷临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。2.中度昏迷病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。3.深昏迷全身肌肉松弛，对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。4.脑死亡表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑电沉默，脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。1959年，法国学者首次提出脑死亡概念。经过近半个世纪的摸索和实践，脑死亡标准日益完善，已逐步取代心脏死亡标准成为死亡判定的金标准。目前，全世界约有80个国家或地区颁布了成人脑死亡标准。我国脑死亡研究起步很晚，仍有很多问题有待解决。上海华山医院提出的脑死亡诊断标准和步骤如下：(1)脑死亡诊断的先决条件，即脑死亡诊断对象。①原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位性病变或颅内感染性疾病。②深昏迷、自发呼吸消失，已使用人工呼吸机维持呼吸功能。③原发病已明确，已施行合理治疗，因病变性质造成脑组织不可逆的损伤。(2)除外可逆性昏迷，即不能作为脑死亡诊断对象。①6岁以下儿童。②急性药物中毒。③直肠体温在32℃以下。④代谢性、内分泌系统障碍，肝性脑病、尿毒症或高渗性昏迷。⑤病因不明。(3)使用人工呼吸机开始，至少观察12h，在12h内病人处深昏迷状态，无自发呼吸。①原发性脑组织损伤，需经12h观察。②原发性脑组织损伤，又有镇静药物中毒可能时，须待药物半衰期之后(约24h)再观察12h。若药物种类不明，至少需观察72h。(4)脑干功能测试，先应符合以上先决条件①、②、③各条。①第1次检查：首先需要符合以下6条脑干反射：A.头眼反射(消失)。B.瞳孔对光反射(消失)。C.眼角膜反射(消失)。D.前庭反射(消失)。E.对身体任何部位之疼痛刺激，在脑神经分布区内有否反应(无反应)。F.用导管在气管内吸痰，观察有无呕吐或咳嗽反射(无任何反射)。②其次进行无呼吸试验：A.由人工呼吸机供给100%的氧10min，再给95%氧加5%二氧化碳的混合气，或减慢人工呼吸机的呼吸频率，使PaCO2>5.33kPa(40mmHg)。B.人工呼吸机与病人脱开，吸氧导管插入气管隆突，供给100%氧6L/min，再观察10min。若病人无自主呼吸，PaCO2>8kPa(60mmHg)，即可证明病人无自主呼吸。C.病人无自主呼吸，则再接上人工呼吸机。D.若病人明显青紫，血压下降明显，应停止本试验。③第2次检查：第1次脑干功能和呼吸检查之后，应再接上人工呼吸机人工呼吸4h，再进行第2次检查，步骤同第1次检查。

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