腹股沟斜疝

患者：我儿子2岁3个月今天检查患了腹股沟斜疝还做了个B超上面是这样写的\"与腹腔交通口约12mm。加压2探头肿块可回纳入腹腔。请问这样的情况需要手术吗？什么年龄手术最佳。如果可以不手术有什么好的治疗方法吗？谢谢~！

上海新华医院小儿外科 王俊医生回复：

在此介绍腹股沟疝、鞘膜积液等鞘状突畸形的概念和处理方法。

（一）腹股沟疝

小儿腹股沟疝（inginal hernia）均是斜疝，几乎都是先天性鞘突未闭，其特点是疝囊后壁与精索紧贴。不是所有开放的鞘状突都将发生腹股沟疝。据统计，1岁以内的婴儿尸体解剖发现鞘状突未闭者占57％，而有疝的临床表现者，为数远低于此。只有当腹腔脏器被挤入未闭鞘状突时，才形成疝。腹内压增高则是疝的诱发因素，如小儿剧烈哭闹、长期阵咳、便秘和排尿困难等。此外，小儿腹股沟管很短，约1cm，而且近乎垂直地从内环通向外环。腹压增加时，压力直接指向皮下，没有斜行腹股沟管的缓冲制约作用。婴儿又多仰卧，两髋常屈曲、外旋、外展，使腹肌松弛，收缩力减弱，婴儿期很容易发生疝。

【临床表现】

婴儿的腹股沟疝可于出生后第一次剧烈哭声中就出现，特别是早产儿，因其鞘状突尚未完全闭塞，疝的发生率较高。但一般都是在2～3个月或更晚一些时候发现。块物只是在哭闹或用力时才在外环部突出，如予以喂奶或安静后，块物即消失。幼儿或较大儿童的腹股沟疝，随着发作次数的增加，膨出的块物向阴囊上极伸展增大，部分病例块物进入阴囊内，甚至阴囊底，在腹腔外停留时间也延长，平卧后肿块消失。没有并发症的腹股沟疝除有坠胀外，一般不觉痛苦。生长发育也和正常小儿无差别。

腹股沟局部检查可见较小的腹股沟疝位于外环及阴囊起始部，呈椭圆形。较大的可降至阴囊内，外观颇似心形。肿块质软，有弹性，上极在外环部逐渐消失至腹股沟管中，边界不清。用手将块物轻轻地向上进行挤压，肿块即可被还纳入腹腔，并可听到咕噜声。复位后用手指压在内环处，小儿咳嗽时，可以感到冲动。移去手指，块物又重新出现。不少病例就诊时无块物出现，增加腹压后仍不见有疝，应仔细比较两侧腹股沟部，有时可以发现有疝的一侧稍隆起。手指在腹股沟韧带上方来回滑动可摸到增粗的精索，并有两层丝绸互相摩擦的感觉。

【治疗】

尽管腹膜鞘突管在出生后可继续闭塞，但有疝的小儿却很少有自愈之可能。因此，腹股沟疝经诊断后，都应进行手术治疗，以防多次发生钳闭性疝，甚至包括早产儿。手术治疗腹股沟疝已相当安全，可不受年龄限制。但因系择期手术，以选择适当时期为宜。体弱多病易患上呼吸道感染的小儿，长期咳嗽促使疝的出现频繁，家长要求治疗的心情常较迫切，此时应说服家长，先治疗原有疾病，在适当的季节进行手术治疗。患有严重疾病的小儿，如紫绀型先天性心脏病、营养不良及传染病后全身虚弱等宜暂缓手术。

（二）钳闭性腹股沟疝

钳闭性腹股沟疝（incarcerated hernia）指腹腔脏器进入疝囊后不能自行复位而停留在疝囊内。这是小儿腹股沟疝常见的并发症。如果未能适当处理，可发生绞窄性肠梗阻造成严重后果。

【临床表现】

腹股沟疝发生钳闭时，腹股沟或阴囊部就出现疼痛性包块。小儿哭闹不安，以后逐渐出现恶心呕吐。如果未及时处理，肠梗阻症状逐渐加重，腹胀明显，呕吐为肠内容物。钳闭后多停止排气排便。如出现血便，同时有中毒症状，则多提示有肠坏死。

检查可见腹股沟或阴囊处有隆起包块，质较硬，推动度小，触痛明显。比较晚期者阴囊皮肤充血发红，虽不一定表示疝内肠管坏死，但与肠管坏死后引起的阴囊炎较难区别。

【治疗】

小儿钳闭性腹股沟疝应紧急处理。

1、手法复位：由于小儿的解剖生理特点，疝内容从钳闭发展到坏死的进程比较缓慢；疝钳闭后，疝囊周围组织水肿，解剖关系不清，小儿疝囊壁本来菲薄，水肿后更易被撕破，这些都增加急症手术困难或产生一些意外并发症。因此，对于病程在12小时左右的小儿钳闭疝，一般不急于手术，可先试行手法复位。复位成功者，待24～48小时水肿消退后再行手术。

手法复位虽可使疝立即消失，有其优点，但亦可有严重后果，有下列情况应属禁忌，①钳闭时间已超过12小时；②已试行手法复位失败；③女孩钳闭疝内容物常为卵巢或输卵管，大多不易复位；④新生儿无法估计疝钳闭时间；⑤全身情况差，或已有便血等绞窄征象者。

2、手术治疗：凡手法复位失败或不宜于手法复位者，均应进行急诊手术。钳闭性腹股沟疝不伴肠管坏死者，预后较好。晚期全身情况较差者，特别是新生儿，虽经积极处理，仍可产生较严重的后果。

（三）鞘膜积液

小儿鞘膜积液（hydroce1es）是由于鞘状突的闭塞不完全，使鞘突管仍然保持开放或部分开放，由于鞘突管径细小，肠管不能通过，只允许腹腔液体经鞘状突管流入并积聚在鞘膜腔内，形成鞘膜积液。女性胎儿的鞘状突称Nück管，如发生积液称Nück’s囊肿。

【临床表现】

鞘膜积液一般无全身症状，只出现局部肿块，大小不一，增长较慢，不引起疼痛。肿块较大者可有坠胀感。鞘膜积液的肿块在白天行走活动后常显得充盈膨胀，张力较高；早晨起床时可略显萎瘪。新生儿的鞘膜积液可发生在单侧或双侧。如在发育过程中鞘状突管自行闭塞，则鞘膜积液亦随之逐渐消失。

【诊断】

鞘膜积液侧的阴囊或腹股沟部有囊性肿块，边界清楚，无明显柄蒂进入腹腔，肿块透光试验阳性，即可诊断。部分病例肿块经反复挤压后，张力可以降低，但无明显体积缩小，或者可以提供明显的夜间较大，晨时较小的病史，可以考虑为交通性鞘膜积液。

如肿块只限于精索部位，其体积一般较小，呈卵圆形，于肿块之下方可清楚地扪及睾丸。牵拉睾丸，肿块可随之移动，此为精索鞘膜积液。睾丸鞘膜积液的肿块位于阴囊底部，呈椭圆形或圆柱形，张力较高时摸不到睾丸。

【治疗】

鞘膜积液体积不大，张力不高，不急于手术治疗，特别是1岁以内婴儿，尚有自行消退的机会。如果张力较高，可能会影响睾丸血供而产生睾丸萎缩，手术不受年龄限制。